早期妊娠绒毛膜隆起的妊娠结局及临床转归

乔敏霞，王 君，关三丽，刘海娟，李令民，刘金英

(西安市第四医院 1.超声影像科；2.妇产科，陕西 西安 710000)

绒毛膜隆起是妊娠早期罕见的妊娠囊异常状态，经阴道超声表现为妊娠早期孕囊形态不规则，绒毛膜向妊娠囊内的局部不规则突起。此征像最早由Harris等[1]于2006年提出。本文回顾性分析了经超声诊断的早期妊娠合并绒毛膜隆起孕妇的临床资料，探讨绒毛膜隆起的超声表现及其对妊娠结局的影响。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2017年1月至2020年3月在西安市第四医院行阴道超声检查的34 537名孕妇，均为自然受孕，且为单胎妊娠，首次超声检查均在孕6～10周间，其中78名孕妇经超声检查提示早孕伴绒毛膜隆起，有12名孕妇选择早期终止妊娠，最终确定66名孕妇为本次研究对象。

1.2方法

采用美国GE公司生产的VolusonS8超声诊断仪，阴式探头频率为5～9MHz。患者呈放松状态，排空膀胱，取截石位，阴式高频探头套一次性避孕套，缓缓进入阴道扫查子宫及双侧附件区。实时采集图像并记录孕囊大小、卵黄囊数量及大小、胚芽数量及长度和心管搏动情况，并观察宫腔是否有积液及其范围，同时测量绒毛膜隆起的数量及大小(取长、宽、高三径平均值)，并随访孕妇的妊娠结局。

1.3统计学方法

2结果

2.1研究对象的一般情况

在34 537名早期单胎妊娠孕妇中，有78名孕妇经超声检查提示早孕伴绒毛膜隆起，绒毛膜隆起检出率为0.23%。排除选择早期终止妊娠的12名孕妇，在66名孕妇中，年龄为21～43岁，平均(31.17±5.56)岁；绒毛膜隆起的大小为4～27mm，平均(10.59±5.47)mm；有20名孕妇早期检查孕囊伴有绒毛膜隆起，而后期隆起逐渐变小，有的甚至消失。绒毛膜隆起个数最多4个，仅有1个绒毛膜隆起的孕妇占72.73%(48/66)，有1个以上绒毛膜隆起的孕妇占27.27%(18/66)；流产孕妇26名(早期流产23名，中期流产3名)，流产率占39.39%(26/66)，活产孕妇40名，超过12周继续妊娠者活产率高达93.02%(40/43)。在78名孕妇中共有106个绒毛膜隆起，其中57个表现为周边高回声，中心部低回声，见图1；29个呈高回声，见图2；8个为等回声；其余为混合回声，彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)显示所有隆起的绒毛膜均未见血流信号，见图3。

注：女，34岁；A图为孕6周初次就诊，显示胚芽及心管搏动均正常，同时伴有明显的绒毛膜隆起；B图为2周后，胚芽停止发育，随着孕囊增大，绒毛膜隆起不断增大，同时伴有卵黄囊散开。

注：女，37岁；A图为孕6周初次就诊，孕囊伴绒毛膜隆起，胚芽及心管搏动均正常；B图为孕8周因阴道少许褐色分泌物就诊，显示胚芽停止发育。

注：女，32岁；A图为孕7+3周初次就诊，胚芽及心管搏动正常并伴有轻度绒毛膜隆起；B图为1周后发现胚芽停止发育，孕囊内显示有2处增大的绒毛膜隆起。

2.2绒毛膜隆起的大小对妊娠结局的影响

在40名活产孕妇中，绒毛膜隆起平均值为(10.18±5.52)mm，在26名流产孕妇中，绒毛膜隆起平均值为(10.34±5.76)mm，经秩和检验，活产孕妇与流产孕妇的绒毛膜隆起平均值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同妊娠结局孕妇绒毛膜隆起大小的比较结果

2.3绒毛膜隆起数量对妊娠结局的影响

有1个绒毛膜隆起的孕妇为48名，其中9名流产(18.75%)；有1个以上绒毛膜隆起的孕妇为18名，其中17名流产(94.44%)，不同绒毛膜隆起数量的孕妇流产率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同绒毛膜隆起数量孕妇流产率的比较结果[n(%)]

3讨论

3.1绒毛膜隆起的形成机制

目前绒毛膜隆起的原因尚不明确。一般认为绒毛膜隆起为绒毛膜下血肿[1]。Arleo等[2]认为绒毛膜下血肿与绒毛膜隆起发生部位不同。绒毛膜由囊胚的滋养细胞发育而成，最初绒毛膜表面均布满绒毛。随着胚胎的发育，面向底蜕膜部分的绒毛发育旺盛，分枝繁茂，称为叶状绒毛膜，形成胎盘部分。绒毛膜的其余部分因血供少，绒毛退化而变得平滑，成为胎膜的组成部分，即超声所见的绒毛膜。绒毛膜隆起为叶绒毛内侧出血，由于无法突破滋养层，囊内压力较低，故向囊内突起，而绒毛下出血则为叶状绒毛外侧出血，血液存在于宫腔内子宫壁和绒毛膜之间[3]。绒毛膜隆起的超声表现为绒毛膜自囊壁向囊内的突起，一般呈圆形或椭圆形，而绒毛膜下血肿多表现为宫腔内、子宫壁与妊娠囊之间的无回声区，多沿子宫壁内侧走形，表现为心月形、三角形或环形[4]。早期妊娠伴有绒毛膜隆起、单发者的妊娠结局良好，而早期妊娠伴有绒毛下血肿会增加流产、早产、胎盘早剥、宫内生长受限等不良妊娠结局的风险[5]。

3.2早期妊娠绒毛膜隆起的超声表现

经超声检查显示，绒毛膜隆起时，孕囊形态欠规则，孕囊张力欠佳，表现为绒毛膜向妊娠囊内局部不规则隆起，可单发或多发；隆起内部回声多样化，可为低回声、高回声、等回声及混合性回声，随时间的推移可发生改变；典型表现为周边呈高回声，中心低回声。隆起的绒毛膜在彩色多普勒成像上均无彩色血流信号。

3.3绒毛膜隆起大小和数量与流产的关系

早期妊娠是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，此阶段的胚胎易受各种因素影响，80%的流产发生在早期妊娠，约半数以上的自然流产是染色体异常造成的[6]。腹部超声易受肠道气体、膀胱充盈、患者肥胖等影响，容易对一些病变造成漏诊或误诊[7]。而经阴道超声，因其探头频率较高，且在阴道内探头紧贴宫颈和阴道穹隆，更能清楚的显示图像，特别是对肥胖、宫颈病变及后位子宫等患者[8]。2015年美国超声放射医师学会提出，早期妊娠绒毛膜隆起及绒毛膜下血肿提示胚胎可疑异常，易引起胚胎流产。绒毛膜隆起在早期妊娠中出现率很低，本研究中检出率为0.23%，与李薇薇[9]和Sana等[10]的研究结果相近。本研究中40名活产孕妇和26名流产孕妇的绒毛膜隆起大小平均值差异无统计学意义(P>0.05)；早期妊娠伴有1个绒毛膜隆起的孕妇流产率为18.75%，伴有1个以上的孕妇流产率高达94.44%，不同绒毛膜隆起数量的孕妇流产率差异有统计学意义(P<0.05)；其表明妊娠失败与绒毛膜隆起大小无关，而与隆起数量密切关联，这与胡燕等[11]的研究结果一致。因此早期妊娠伴有单发绒毛膜隆起者的妊娠结局良好。有研究显示绒毛膜隆起与胎儿染色体异常有关[12-13]。本研究66名绒毛膜隆起病例中，有43名孕妇超过孕12周继续妊娠，有3名在中期妊娠发现胎儿异常引产(1名孕妇在妊娠13周出现胎儿颈部水囊瘤及全身水肿，1名孕妇在妊娠约18周查出21-三体综合征，1名孕妇在妊娠22周出现宫缩，胎膜早破)，胎儿活产率为93.02%(40/43)；有20名孕妇早期检查孕囊伴有绒毛膜隆起，而后期隆起逐渐变小，甚至消失。由于病例尚少，不能推断绒毛膜隆起与胎儿染色体异常是否有相关性。本研究中有12名孕妇担心绒毛膜隆起会导致胎儿的后期发育异常，本着优生优育的原则选择了早期终止妊娠。

总之，妊娠结局与绒毛膜隆起的大小无关，而与其数量有关。超声诊断早期妊娠伴有绒毛膜隆起具有重要的临床意义，虽单发者妊娠结局良好，但要提醒临床医师密切随访观察，警惕后期不良妊娠的发生。