食管异物取出术后食管破裂1例并文献复习

张园 童雷 张冉 安荣彩 许清 杨炳炎

1.病历资料：

患者中年女性，主因误咽枣核15小时后，急来我院行内镜食管异物取出术，胃镜见：食管入口处（距门齿约16cm）可见一枣核嵌顿，用一次性内窥镜用活检钳钳夹解除坎顿，遂用一次性内窥镜用异物钳圈套后取出体外。再次进镜观察原异物崁顿部位粘膜可见两处破损糜烂，伴粘膜剥脱及少许渗血，未见活动性出血及穿孔。术后1小时突发胸背部疼痛不适。急查胸部CT，未见气管后方线状 “充气征”，未见纵膈气肿。查血常规示白细胞13.9G/L，中性粒细胞百分数90.6%，全血超敏C反应蛋白18.91mg/L。遂给予一级护理，禁食水，抗感染、抑酸、营养支持及补液治疗。保守治疗6天后，复查血常规示未见明显异常，胸部CT未见食管穿孔征象，患者进流食后无腹痛、腹泻等不适，故予以出院。后随访，患者病情稳定，无不适。

图1：食管异物—枣核取出术中;图2：食管异物取出术后可见原异物崁顿部位粘膜破损糜烂伴粘膜剥脱及少许渗血;图3：枣核：长约2.5cm，两端尖锐;图4：首次查胸部CT见食管周围无气泡影。

2.讨论

食管异物是临床常见急症之一，其中10%～20%可经内镜取出，只有不到1%的患者由于食管穿孔、脓肿等并发症的发生而进行手术治疗〔1〕。食物管异物发生食管破裂穿孔的比率大约为在1.6%～12.8%[2]。

食管破裂是颈部、胸部及腹部食管黏膜或者全层破裂的总称，可引起严重的纵膈感染，如治疗不及时，病情发展迅速，可导致死亡，其病死率可高达25%～50%[3]。故需我们急诊外科医生对该疾病要有足够的认识及临床警惕，快速做出正确的诊断以及及时有效的处置。

食管异物损伤和医源性损伤所致破裂者首次就诊时即可确诊，食管破裂的典型症状为“呕吐、胸背痛和皮下气肿”三联征，即Mackler 三联症。但此症状仅发生在少数患者中。因此，它经常被误诊为急性主动脉综合征、心膜炎、心肌梗死、肺栓塞、自发性肺气肿或穿孔消化性溃疡。

对于食管破裂的处理原则，一是尽快重建食管腔，二是处理管腔外的污染物[4]。符合以下情况可行保守治疗：（1）壁内穿孔;（2）符合以下特征之一：①早期穿孔（<24h）或发现较晚，并且穿孔已被包裹局限;②纵隔中包裹良好，无胸膜受累;③未合并肿瘤;无腹腔受累;④症状轻微，没有败血症的症状和体征。保守治疗包括抗感染治疗、禁食水、止痛、抑酸以及血液动力学监测。

在处理食管破裂时，内镜处理仍是极为有价值的选择。当患者病情不稳定，无法行保守治疗时，符合以下情况可行内镜治疗：（1）破口在食管颈部或胸部;（2）破口<6 cm[5]。保守治疗与内镜治疗常相互补充，若经长时间保守治疗效果欠佳，则需手术治疗。

据文献报道，24h内接受治疗的患者的并发症发生率为0%～24%，24h后增加到27%～61%[6]。依據创口大小、位置及局部炎症反应，结合患者自身情况可选择的手术方式包括：Ⅰ期单纯修补、Ⅰ期修补+自体组织覆盖缝合、食管切除与重建、食管旷置与Ⅱ期修补、T 管转流等[7]。

在该病的诊治中，关键是在于早期诊断以及及时的处理。这要求临床医生尤其是急诊科医生把握该病的诊治原则。胸部CT、胸部X线、内镜检查是常用且有效的辅助检查，若能及时诊断并评估病情，给予相应治疗可以明显改善患者预后。

参考文献：

[1]Birk M，Bauerfeind P，Deprez PH，et al.Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults：Europen Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE），Cinical Guideline[J].Endoscopy，2016，48：489-496.

[2]张效公.食管贲门外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：81-82.

[3]Soreide JA， Viste A. Esophageal perforation： diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours [J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2011， 19：66.

[4]杨小云，丁进，钟芸诗.食管穿孔内镜处理研究进展[J].中国现代医生， 2017，55（13）：165-168.

[5]AL-ZAHIR AA， ALSAIF OH， ALNAIMI MM， et al. Boerhaave's syndrome： delayed management using over-the-scope clip [J]. Am J Case Rep， 2019， 20（1）： 816-821.

[6]HAN D， HUANG Z， XIANG J， et al. The role of operation in the treatment of Boerhaave's syndrome [J]. BioMed Res Int， 2018， 2018：8483401.

[7]卢雨松，金健.自发性食管破裂的诊断与外科治疗的现状[J].海南医学，2020，31（23）：3110-3113.