儿童腺样体扁桃体切除术疼痛评估及护理干预研究进展

王敏 文静 冯丽 李素莲

摘要：疼痛评估及干预是儿童腺样体扁桃体切除术围手术期管理的重点，是降低并发症及再入院率的关键。目前，儿童腺样体扁桃体切除术疼痛管理技术包括药物镇痛、非药物镇痛、整体护理、加速康复外科方案等，临床应依据患儿特征选择合理镇痛方案。需要注意的是，术后疼痛管理不应局限于镇痛技术选择，临床管理部门应构建系统的管理程序，提升疼痛管理的规范性。

关键词：扁桃体切除术;疼痛;评估;护理

慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉科临床常见的疾病，也是导致儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的重要原因[1]。慢性扁桃体炎主要临床表现为腭扁桃体的增生肥大，多数可伴随存在腺样体增生，患儿出现反复发热、感染、咽痛及咳嗽，严重者出现OSAHS，长期控制不佳可影响患儿生理发育及心理健康。鼻内镜下等离子刀双侧腭扁桃体+腺样体融切术是目前临床用于儿童慢性扁桃体炎伴腺样体增生、OSAHS的常用外科治疗方案，其具有微创、手术时间短、安全性高等优点，且患儿的接受度高[2]。疼痛是儿童腺样体扁桃体切除术术后护理的重点，扁桃体（或联合腺样体）切除术对小儿咽喉产生较大刺激，瑞芬太尼等麻醉药物的应用可导致其痛阈降低;小儿各器官系统发育不成熟，对疼痛刺激较为敏感，可加重术后躁动，引发一系列生理、心理、行为不良事件[3-4]。本文将对儿童腺样体扁桃体切除术疼痛评估及护理干预方法进行回顾，以为其临床护理提供参考。

1 疼痛对行腺样体扁桃体切除术儿童的影响

扁桃体（或联合腺样体切除）切除术可造成咽喉正常组织的大范围创伤，导致促炎因子、趋化因子、血管活性肠肽等细胞因子大量释放。咽部血管及神经含量丰富，上述细胞因子可导致口咽部组织水肿及剧烈疼痛[5]。研究显示，扁桃体切除术重度疼痛及急性疼痛的发生率较高，且疼痛在进行吞咽动作时加重，部分可放射至耳部引发耳部不适[6]。术后疼痛控制不佳可影响患者进食、交谈，降低睡眠质量，引发紧张、烦躁、焦虑、恐惧等负面情绪，严重影响术后康复。研究数据显示，腺样体扁桃体切除术后因疼痛导致再住院的比例可达到14%[3]。儿童术后剧烈的疼痛导致其长时间哭闹，可引发家长焦虑、恐惧，延长住院时间。对于合并心肺等基础疾病的患儿，疼痛导致的额交感神经兴奋可增加全身耗氧量，导致基础疾病加重。

2 疼痛评估

为提升儿童疼痛管理的规范性，近年欧美地区针对不同年龄段、不同疼痛类型提出了疼痛管理指南，目前，临床针对儿童疼痛评估的方法包括自我评估、他人评估和综合评估，以自我报告评估为金标准。

2.1自我评估

>3岁且未合并认知障碍、可清楚理解并表达疼痛的患儿可进行自我报告疼痛评估，但需同时结合儿童所在环境、文化、宗教信仰得出综合评价。儿童疼痛管理指南及相关原始研究推荐用于儿童自我报告疼痛评估的工具包括视觉模拟量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、改良面部表情疼痛量表（FFS-R）及Wong - Backer面部表情疼痛评定量表（Wong-Baker Faces）。其中VAS是普适性量表，在操作简单，在应用时无需进行特殊培训，因此在临床得到广泛应用，其结果与Wong-Backer面部表情疼痛评定量表等评定结果具备良好的相关性。在患儿表述能力不佳时，可采用面部表情疼痛量表及Wong-Baker Faces。

2.2 他人评估

≤3岁、无法说话、无法清除理解及表达疼痛的热痛可选择他人评估方法。他人评估主要通过生理指标监测、行为指标观测得出结果。其中生理指标常用心率、血压变化，呼吸频率、模式改变，血氧饱和度变化等。需要注意的是，生理指标的表现可受多种因素影响，不一定均由疼痛因素所致，因此在采用生理指标进行疼痛评估时需结合自我报告及行为改变指标。行为观察是用于评估语言和认知功能障碍疼痛评价的主要方法。儿童在出现疼痛时可出现特定的行为变化，如发声（哭泣、呻吟）。身体痉挛、僵硬及面部表情变化等，临床可依据上述行为变化来识别疼痛并进行疼痛分级。刘明等评价了文版儿童疼痛行为量表用于唇腭裂患儿术后疼痛评价效能，结果显示Cronbachα系数为0.745，总体重测相关系数为0.946，该量表可达到较高的信度与效度，对无法进行交流、表达疼痛的患儿具备较高的应用价值。此外，目前得到较为广泛应用的他人评估量表还包括新生儿疼痛评分量表（NIPS）、东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）及舒适量表等，临床可依据具体需求进行选择。

3 术后疼痛护理

3.1药物镇痛

药物镇痛是目前最为常用的止痛方法。其中超前镇痛是WHO疼痛护理协会推荐方案，即其认为镇痛应以预防为主。目前认为，疼痛干预及护理应改变被动接受患者疼痛主诉—干预这一策略，应将术后疼痛预防作为术前方案制定的重要部分，并从术后即刻开始动态评估其疼痛程度，提前干预时间，减少急性重度疼痛的发生。对于腺样体扁桃体切除的患儿，目前已经有多重药物在术前及术后镇痛得到应用，包括乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类药物、局部麻醉药、静脉麻醉药及糖皮质激素等，也可依据患儿特征进行联合应用。但各类药物应用均存在一定的不良反应，患儿家属接受度较低。以地塞米松磷酸钠为代表的糖皮质激素在儿童的镇痛体现出较高应用价值，其可增加血管对儿茶分案的明显性，促进术区肿胀消退，同时抑制恶心、呕吐等不良反应，可有效降低腺样体、扁桃体切除术后疼痛，且毒副作用较小，也可同时联合应用镇痛药物，可促进患儿早期恢复正常进食，缩短住院时间。

4 小结

疼痛管理是儿童腺样体扁桃体切除术围手术期管理的重点，尽管目前用于疼痛管理的技术方法众多，但医护人员在进行选择时仍多依据自身经验，在镇痛效果及并发症管理并不完善，需建立流程化的疼痛管理模式。近年临床研究者提出应针对疼痛管理建立急性疼痛服务组织体系及ERAS模式，以提升患儿舒适度及满意度，降低并发症的发生率，提升患儿及家属对疼痛的认知，动态评估疼痛，提前处理。

参考文献：

[1] 杨济民，周光耀，郑永波，等.低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS患儿的临床疗效及安全性分析[J]. 实用医院临床杂志， 2019， 16（2）： 103-106.

[2]胡澜也，杨军.扁桃体和（或）腺样体切除术后儿童免疫功能的变化[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2016， 30（5）： 418-423.

[3]Seyed Alireza Bameshki， Mohammad Reza Salari， Mahdi Bakhshaee， et al.Effect of Ketamine on Post-Tonsillectomy Sedation and Pain Relief[J].Iran J Otorhinolaryngol， 2015， 27（83）： 429-434.

[4]Hermans V， De Pooter F， De Groote F， et al. Effect of dexamethasone on nausea， vomiting， and pain in paediatric tonsillectomy[J].Br J Anaesth， 2012， 109（3）： 427-431.

[5]Ozmen OA，Ozmen S.Topical bupivacaine compared to lidocaine with epinephrine for post-tonsillectomy pain relief in children： A randomized controlled study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol， 2011， 75（1）： 77-80.

[6]宣曉琳，李国宏.成人扁桃体切除术后疼痛管理现状调查研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2014， 20： 3078-3080.