肺结核患者食物摄入水平对抗结核治疗效果的影响

张超 张健稳 蔡静 王锦雨 马岩 赵善良 刘加洪 马爱国

摘 要：目的：探讨肺结核患者的食物摄入水平对抗结核治疗效果的影响，为抗结核治疗患者的营养指导提供科学依据。方法：选取2009—2013年山东省某市县区确诊的肺结核患者作为研究对象，通过问卷调查收集其基本信息，测量患者的身高和体重，计算体质指数（BMI）。应用半定量食物频率表收集调查对象1 w 9类食物的消费情况，采用食物多样化评分（DDS）-9分类法评估膳食多样性，1～3分为膳食多样性不足、4～6分为适中、7～9分为充足。根据中国膳食宝塔将9类食物合并为5类，计算5类食物每日的平均摄入量。追踪随访研究对象的停药原因，使用多因素Logistic回归模型，分析食物摄入水平对抗结核治疗效果的影响。结果：本研究共纳入肺结核患者2 711名，其中未治愈的患者共有147名，占总人数的5.4%。膳食调查结果显示，治愈和未治愈患者的DDS、动物性食物摄入量和蔬菜水果类食物摄入量均呈现显著差异（P均<0.05）。膳食多样性为不足、适中和充足者的未治愈率分别为11.4%、6.3%和4.3%。与食物多样性不足相比，食物多样性充足可显著降低结核治疗失败的风险，校正混杂因素影响后OR值为0.42（95%CI：0.21～0.81）。采用五分位法计算获得结核病患者平均每日摄入动物性食物量分别为0～250 g、250～300 g、300～400 g、400～550 g、≥550 g，其未治愈率分别为9.7%、3.4%、5.5%、4.6%、3.2%。随着动物性食物摄入增加，结核未治愈率下降（P<0.01）。与动物性食物摄入量≤250 g/d相比，动物性食物摄入量>250 g/d可降低抗结核治疗失败的风险。平均每天摄入蔬菜水果类食物量为0～200 g、200～300 g、300～350 g、350～400 g、≥400 g的患者，其未治愈率分别为9.1%、7.2%、4.9%、3.6%、4.4%。随着蔬菜水果类食物摄入增加，结核未治愈率下降（P=0.002）。与蔬菜水果类食物摄入量≤200 g/d相比，蔬菜水果类食物摄入量>350 g/d可降低抗结核治疗失败的风险。结论：抗结核治疗患者的食物摄入水平可影响抗结核治疗效果，食物多样性、动物性食物和蔬菜水果类食物摄入量的增加，可有效降低抗结核治疗未治愈的风险。

关键词：肺结核;营养;治疗效果;食物多样性;摄入量

结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。据统计，2016年结核病的治愈率为82%，耐药结核患者的治愈率不足60%[1-2]。营养不良与TB密切相关，可增加TB的发病风险，我国2017年约有89萬的新发结核患者，其中约有15万人的发病可归因于营养不良[3]。营养不良可使TB死亡风险与复发风险增加[3-4]，伴有严重营养不良的TB患者死亡风险可增加2倍[5]。此外，营养不良可影响抗结核治疗的效果，低BMI（<18.5 kg/m2）患者治疗失败的风险将增加[6]，目前尚缺乏针对正在接受抗结核治疗患者有效的营养管理方法[7]。TB患者饮食可能存在营养素摄入量不足、饮食结构较为单一等问题[8-10]，TB患者体内缺乏多种营养素，例如蛋白质、锌、硒、铁、维生素A和维生素D等[11-12]，而多种营养素的缺乏可能是由不均衡或者食物种类少的饮食引起的[13-14]。膳食多样化评分（dietary diversity score，DDS）是评价饮食多样性的指标，可有效预测营养素是否充足，DDS评分与微量营养素的摄入量存在正相关关系[15]。已有研究表明，多样化饮食对慢性病具有保护作用，降低了营养素缺乏或过量的风险[16]，这提示抗结核治疗患者食物的摄入水平可能对抗结核治疗的效果有关。

为了进一步探讨食物摄入水平与抗结核治疗结局之间的关系，本研究通过对山东省某市抗结核治疗患者的膳食营养状况进行调查，使用DDS评估食物多样性，计算各类食物的摄入量，分析食物多样性及食物摄入种类和数量对抗结核治疗效果的影响，为抗结核治疗患者的营养指导提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用横断面和队列研究的方法，纳入2009—2013年于山东省某市确诊的肺结核患者2 791例，排除80名未完成问卷调查的患者，最终纳入2 711例患者。纳入标准：（1）肺结核患者，包括新发及复治患者，诊断标准依据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》（以下简称结核病防治指南）。（2）规范化抗结核治疗。（3）能够理解提问，配合相关问卷调查的患者。（4）无精神类疾病，可签署知情同意书。排除标准：（1）非TB的患者。（2）痊愈或已完成规定疗程的患者。（3）未规范治疗，自行停药超过2 w的患者。（4）合并心、肺等功能不全或其他重大疾病的患者。（5）未签署知情同意书，不能配合问卷调查的患者。

治疗方案依据TB防治指南确定。在疗程结束后，根据TB防治指南将抗结核治疗效果分为结核治愈和未治愈（或失败）[17]。治愈：因结核治愈或完成治疗而停药的患者。未治愈（或失败）：因结核死亡、非结核死亡、失败、丢失、不良反应、拒治、转入耐多药治疗等原因停药的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 人体测量 体重和身高由经过培训的工作人员使用符合国家要求的电子测量设备经校正后测量。体重以kg为单位，精确到小数点后1位;身高以cm为单位，精确到小数点后1位，测量误差不得超过0.5 cm。计算BMI，BMI<18.5 kg/m2为体重过低、18.5～23.9 kg/m2是体重正常、≥24.0 kg/m2为超重或肥胖。

1.2.2 问卷调查 问卷内容包括基本信息及膳食调查两部分，问卷信息经由统一培训的工作人员采用面对面访问和查阅病历资料的方式收集。基本信息部分包括研究对象的性别、年龄、教育水平、医疗保险类型、吸烟史、入院痰检结果、肺部病变情况、治疗分类、治疗方案、用药情况等。膳食调查采用食物频率表。食物频率表参考2002年全国营养调查食物频率表等资料形成半定量食物频率问卷，收集9个食物类别中35种特定食物的消费情况。9个食物组分别为谷薯类（大米、米粥、馒头、面条、土豆等）、肉类（猪肉、羊肉、鸡肉等）、鱼类（鱼、虾等）、豆类（大豆、豆腐等）、奶类（酸奶、奶酪等）、蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）、水果类（柑橘类水果、核果类水果等）、蔬菜类（深色蔬菜、浅色蔬菜等）、油脂类。食物频率调查中油脂类的摄入以家庭为单位进行定量调查，其他种类食物以个人为单位调查频率，频率以次/d、次/w、次/月、次/年为单位。

1.2.3 膳食多样化评分（DDS） 食物多样性评价采用膳食多样化评分—9分类法。根据食物频率表累计每位调查对象1 w内9类食物消费的种类，计算DDS。每消费一类食物计1分、两类食物计2分，最高9分，消费同一类食物不重复计分，不计食物的消费频次和数量。将DDS按膳食多样化充足水平分为3个等级，1～3分为不足、4～6分为适中、7～9分为充足[18]。

1.2.4 食物摄入量的计算 TB患者部分食物的摄入量较低或无摄入，便于分析，依据中国居民平衡膳食宝塔，将9类食物合并为5大类（谷薯类、蔬菜水果类、奶类及豆类、动物性食物、油脂及其他食物）。计算各类食物每日平均摄入量的公式为式（1）：

食物摄入量（g/d）=[摄入频率（次/w）×摄入量（g/次）]/7（1）

1.3 质量控制

调查问卷由调查人员进行一对一访问并填写，膳食调查借助食物模具和食物图谱来提高准确性，现场回收调查问卷，并由另一名调查人员进行检查复核。采用双录入方法录入调查问卷信息，计算机软件纠错核查，若有不符，核查原始问卷，重新录入。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0处理数据，研究对象的年龄、BMI、DDS、病灶累及肺野数等计量资料经检验均符合正态分布，采用均数±标准差表示，经方差齐性检验，选择两组独立样本t检验进行统计分析;性别、婚姻状况、吸烟史、DDS分级等计数资料采用百分比表述，应用两样本间卡方检验进行统计分析。通过Logistic回归分析评估DDS分级（DDS：1～3分、4～6分、7～9分），动物性食物摄入量的五分位数（Q1：0～250 g/d、Q2：250～300 g/d、Q3：300～400 g/d、Q4：400～550 g/d、Q5：≥550 g/d），蔬菜水果类食物摄入量的五分位数（Q1：0～200 g/d、Q2：200～300 g/d、Q3：300～350 g/d、Q4：350～400 g/d、Q5：≥400 g/d）与抗结核治疗结局的关系，并校正年龄、性别、医疗保险、治疗分类、入院痰检结果和BMI，报告比值比（OR）和95%的置信区间（表1）。所有的统计分析以α=0.05为检验水准，P<0.05则认为差异有统计学意义。

1.5 伦理审批

本研究获得青岛市疾病预防控制中心伦理委员会批准，并在中国临床试验注册中心注册，注册号为ChiCTR-OCC-10000994。

2 结果与分析

2.1 研究对象基本情况分析

对2 711例TB患者的基本情况分析显示，研究对象中共有男性1 994人（73.6%）、女性717人（26.4%）;TB患者的平均年龄为49.51岁，其中最大年龄为90岁、最小年龄为12岁。TB患者中2 614名（96.4%）患者具有医疗保险，可报销全部或者部分医疗费用，97名（3.6%）患者没有医疗保险，抗结核治疗费用由患者自己承担。TB患者的BMI平均值为20.81 kg/m2，其中18.6%的患者体重过低、71.5%的患者体重正常、9.9%的患者体重处于超重或者肥胖。根据抗结核治疗的效果将研究对象分为两组，其中结核治愈组有2 564人，占总人数的94.6%、结核未治愈组有147人，占比5.4%。治愈组与未治愈组间性別、有无医疗保险、BMI分布均有差异（P均<0.05）。不同治疗效果组间年龄、文化程度、吸烟史、体重以及BMI数值均无差异（P均>0.05）（表2）。

2.2 研究对象疾病情况分析

TB患者结核病灶平均累积2.89个肺野，患者最少1个肺野有结核病灶，最多6个肺野均有病灶。患者中有2 479人（91.4%）初次进行抗结核治疗，有232人（8.6%）复治结核。患者入院时54.4%的患者痰检结果为阳性，45.6%的患者痰检结果为阴性。比较结核治愈组与未治愈组患者的疾病状况，未治愈组复治患者所占比例（15.6%）显著高于治愈组（8.2%）;且未治愈组入院痰检结果为阳性患者比例（80.3%）显著高于治愈组痰检阳性人数（52.9%）。两组患者的病灶累及肺野个数没有明显的差异（P>0.05）（表3）。

2.3 研究对象食物多样性分析

所有患者的DDS平均分为6.47分，其中未治愈组DDS平均分为5.86分，低于治愈组的6.50分。未治愈组TB患者中食物多样性为不足、适中、充足者分别占9.5%、46.3%、44.2%，而治愈组中食物多样性为不足、适中、充足者分别占4.3%、39.7%、56.0%。未治愈组中食物多样性不足者的比例显著高于治愈组，而食物多样性充足者的比例显著低于治愈组（P均<0.05）（表4）。

2.4 研究对象摄入食物种类及水平分析

不同治疗效果组间的食物摄入量具有差异。未治愈组动物性食物平均摄入量为354.39 g，显著低于治愈组（423.66 g）。未治愈组蔬菜水果类食物的平均摄入量（287.24 g）也显著低于治愈组（320.72 g）。两组患者谷薯类食物、豆类及奶类食物、食用油及其他食物的摄入量均无显著性差异（P均>0.05）（表5）。

2.5 食物多样化水平与抗结核治疗效果影响分析

分析DDS对治疗效果的影响，以抗结核治疗效果治愈与未治愈为因变量，DDS分级为自变量，年龄、性别、医疗保险、痰检结果、治疗分类和BMI为控制变量，进行Logistic回归分析。结果显示，食物多样性不足、适中和充足者的未治愈率分别为11.4%、6.3%和4.3%。随着膳食多样化评分的增加，抗结核治疗的未治愈率降低（P-trend=0.002）。与食物多样性不足相比，食物多样性充足可显著降低结核治疗未治愈的风险;校正混杂因素影响后OR值为0.42（95%CI：0.21～0.81，P=0.010），结核未治愈的发生风险可降低58%（表6）。

2.6 食物种类及摄入数量与抗结核治疗效果影响分析

按照动物性食物摄入量五分位分组，Q1、Q2、Q3、Q4、Q5组的未治愈率分别为9.7%、3.4%、5.5%、4.6%、3.2%，随着动物性食物摄入量的增加，抗结核治疗的未治愈率降低（P-trend<0.01）。以Q1组为对照，校正多因素后，Q2、Q3、Q4和Q5组OR（95%CI）值分别为0.36（0.21～0.63）、0.60（0.38～0.94）、0.50（0.30～0.85）和0.31（0.18～0.56）。

按照蔬菜水果类食物摄入量五分位分组，Q1、Q2、Q3、Q4、Q5组的未治愈率分别为9.1%、7.2%、4.9%、3.6%、4.4%，随着蔬菜水果类食物摄入量的增加，抗结核治疗的未治愈率降低（P-trend=0.002）。与Q1组相比，调整多因素后，Q2、Q3、Q4和Q5组OR（95%CI）值分别为0.83（0.48～1.44）、0.57（0.32～1.00）、0.44（0.24～0.84）和0.47（0.27～0.85）（表7）。

3 讨论

本研究分析了TB患者食物多样性及食物摄入种类和数量对抗结核治疗效果的影响。结果表明，在抗结核治疗过程中，TB患者每周能保证7大类食物的摄入可有效降低治疗未治愈的风险，应避免食物选择单一或偏食。进一步分析不同种类食物摄入情况对抗结核治疗的影响，发现适量增加或保证动物性食物每日平均摄入大于250 g，可有效改善抗结核治疗效果;蔬菜水果类食物每日平均摄入量大于350 g也可有效地降低抗结核治疗失败的风险。因此，保证抗结核治疗期间的合理膳食，对TB患者康复具有重要意义。

TB是一种营养相关性疾病，TB患者常并发营养素缺乏症，例如蛋白质、维生素A、维生素B、维生素C、维生素E以及硒缺乏，这些营养素对于维持免疫系统的完整起着重要作用[4，19-20]。TB合并蛋白质-热能营养不良（PEM）可降低治疗成功率，增加复发风险，患者进行抗结核治疗时早期死亡率较高[20]。单一或者多种微量营养素的缺乏可造成机体抗感染能力下降，继发免疫缺陷[19，21]。本研究发现，膳食多样化水平升高可降低结核治疗未治愈的风险。食物多样性与适当的营养状况有关，可用于评价营养素摄入是否均衡;食物多样性与营养素的摄入呈正相关，从单一的饮食向多样化饮食转变可以增加各人群营养充足的概率[22]。一篇系统评价指出，宏量营养素或者高能量食物的干预对抗结核治疗的效果无影响，同样单种或多种微量营养素干预实验也未改善结核治疗效果[7]，提示我们TB患者的饮食应包含全面均衡的营养素，这与世界卫生组织发布的TB患者的膳食指南原则一致。TB患者可通过增加食物的种类来改善机体的营养状况，每周保证7大类食物的摄入可降低抗结核治疗失败的风险。

动物性食物可提供丰富的优质蛋白质、脂肪、矿物质以及部分维生素，研究结果显示，动物性食物的每日平均摄入量>250 g可有效改善抗结核治疗的效果，其保护作用可能是通过保证蛋白质的足够摄入实现的。已知蛋白质与TB的发生发展密切相关，当肺结核患者蛋白质摄入量不足可加速活动性结核的感染，破坏机体细胞免疫[23]，还可引起贫血，降低患者的免疫力和应激能力[10]。严重的TB合并蛋白质-热能营养不良会引起胸腺和周围淋巴器官的萎缩，进而减少白细胞数量（白细胞减少症），降低CD4/CD8比，增加CD4和CD8双阴性T细胞和外周血中未成熟T細胞的数量，减少免疫介质1型细胞因子（IL-2和IFN-γ）的浓度[24]，影响血清白蛋白水平，增加死亡风险[25]。此外，TB患者体内的蛋白质有“合成代谢障碍”，即更大比例的蛋白质用于氧化和产生能量而无法合成内源性蛋白[4]，所以TB患者的蛋白质需求量高于一般人群，每日摄入250 g动物性食物大约可提供40 g蛋白质，有益于疾病康复。动物性食物中的胆固醇和必需脂肪酸也可对结核的治疗过程产生一定影响。胆固醇在维持巨噬细胞膜可塑性和吞噬能力方面起着关键作用，增加痰检阳性患者胆固醇的摄入，可促进TB患者痰液的转化，杀灭细菌[26]。在体外实验中ω-3不饱和脂肪酸可促进结核杆菌的清除，而ω-6不饱和脂肪酸促进结核杆菌的生长[24]。

蔬菜水果类食物的摄入量也可影响抗结核治疗的效果。两个病例对照研究显示，蔬菜水果类食物的摄入量与结核病之间呈负相关，蔬菜水果的摄入量不足会增加结核感染的风险和发病风险，每周食用≥5 d的蔬菜或水果可使结核的患病率降低60%[27-28]。此外，也有研究表明，水果的摄入量与结核感染和结核耐药呈负相关[29-30]，这与本研究的结果较一致，随着蔬菜水果类食物摄入量的增加，抗结核治疗未治愈的风险降低，其每日平均摄入量>350 g，有助于改善抗结核治疗效果。水果和蔬菜中富含维生素和矿物质，其中多种物质可对结核治疗产生影响。维生素A可维持T细胞、B淋巴细胞的正常功能和巨噬细胞活性，维生素E可影响机体的氧化应激损伤，影响T细胞功能，锌缺乏可降低吞噬作用，减少循环中T细胞数量，锌、铜、硒、铁在代谢途径、细胞功能和免疫力中起关键作用，巨噬细胞内金属离子的浓度升高，可增强免疫应答，以达到杀菌作用[4，24]。多种微量营养素可能通过多种生物学机制协同作用，改善机体的营养状况，降低结核治疗的未治愈风险。目前膳食营养对抗结核治疗的影响机制尚不清楚，流行病学前瞻性研究有待进一步阐明膳食模式以及特定食物对TB治疗或预防效果的影响及机制。

综上，食物多样化水平、动物性食物的摄入量和蔬菜水果类的摄入量可影响抗结核治疗效果，其水平的增加可降低抗结核治疗未治愈的风险。本研究为抗结核治疗患者的膳食指导提供了一个新思路，提高膳食多样化水平，增加动物性食物和蔬菜水果的摄入，可能会改善结核治疗效果，促进患者康复。◇

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Effect of Diet Intake of Tuberculosis Patients on Outcomes of Anti-tuberculosis Therapy

ZHANG Chao1，ZHANG Jian-wen1，CAI Jing1，WANG Jin-yu1，MA Yan1，ZHAO Shan-liang2，LIU Jia-hong3，MA Ai-guo1

（1 Public Health College of Qingdao University，Qingdao 266021，China;

2 Department of Tuberculosis Medicine，Eastern Medical District of Linyi People’s Hospital，Linyi 276000，China;3 Lung Disease Research Institute，Qingdao Central Hospital，Qingdao 266000，China）

Abstract：Objective To analyze the effects of dietary intake on anti-tuberculosis treatment outcomes，and provide a theoretical basis for the nutritional guidance of tuberculosis treatment patients.Method We enrolled tuberculosis patients from a hospital in Shandong province from 2009 to 2013.Basic information inchuding sex，age，treatment history，reasons for discontinuation of medication were collected through questionnaires.The height and weight were measured and the body mass index was calculated.The semi-quantitative food frequency table was used to investigate the weekly consumption of 9 types of food.The Dietary Diversity Score （DDS）was used to evaluate the dietary diversity，score 1—3 represent insufficient food diversity，4—6 are moderate，7—9 are adequate.According to the Chinese Dietary Guidelines，9 types of foods were combined into 5 categories，and the average daily intake of 5 categories of food was calculated.Multivariate logistic regression models were used to analyze the effects of dietary intake on the efficacy of tuberculosis treatment.Result A total of 2 711 patients were enrolled，of which 147（5.4%）were not cured.Dietary survey results showed significant differences in DDS，animal food intake，and vegetable and fruit food intake between cured and uncured patients （P<0.05）.The uncured rates of insufficient，moderate and adequate dietary diversity were 11.4%，6.3%，and 4.3%.Compared with insufficient food diversity，adequate food diversity could significantly reduce the risk of uncured TB treatment，and the OR value was 0.42 （95%CI：0.21-0.81）after adjusting for the multiple factors.The patients were divided into 5 groups according to the average daily intake of animal foods，which were 0—250 g，250—300 g，300—400 g，400—550 g，≥550 g，and their uncured rates were 9.7%，3.4%，5.5%，4.6% and 3.2%，respectively.As the intake of animal food increased，the uncured rate of tuberculosis decreased （P<0.01）.Compared with animal food intake ≤250 g/d，animal food intake >250 g/d could reduce the uncured risk.The average daily intake of vegetables and fruits was 0—200 g，200—300 g，300—350 g，350—400 g，≥400 g，and the uncured rates were 9.1%，7.2%，4.9%，3.6% and 4.4%，respectively.As the intake of vegetables and fruits increased，the uncured rate of tuberculosis decreased（P=0.002）.Compared with vegetable and fruit food intake ≤200 g/d，vegetable and fruit food intake >350 g/d could reduce the risk of anti-tuberculosis treatment is not cured.Conclusion The diet has an impact on anti-tuberculosis treatment.Increased dietary diversity，animal food intake，and vegetable and fruit food intake are associated with the reduced risk of uncured in anti-tuberculosis treatment.

Keywords：tuberculosis;nutrition;treatment outcome;food diversity;intake

基金項目：国家自然科学基金（项目编号：81673160）。

作者简介：张 超（1994— ），女，在读硕士研究生，研究方向：营养与疾病。

通信作者：马爱国（1956— ），男，博士，教授，研究方向：营养与疾病。