孤立性眩晕型后循环梗死多方法早期诊断探索

陈文广，涂小玲，谭万龙 (中国石油四川宝石花医院神经内科，四川 成都 610213)

孤立性眩晕以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，常不伴有局灶性神经功能缺损及听力学的证据。孤立性眩晕的范畴较急性前庭综合征(AVS)更为广泛，即持续眩晕发作的时间可以小于24 h[1]。伴有耳科或神经系统体征的眩晕容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕常容易误诊。孤立性眩晕型后循环梗死在很多情况下除眩晕外没有其他神经缺损的表现，仅根据临床症状、体征无法与周围性眩晕鉴别，定位更加困难[2]。急诊头部CT检查对急性脑梗死的敏感性也只有26%左右，头颅MRI弥散加权(DWI)是诊断后循环梗死的金标准，但是该检查效率低，大部分医院不具有开展急诊检查条件，MRI检查在后循环梗死发病24 h内诊断的敏感性仅为80%左右[3]。基于上述问题，孤立性眩晕型后循环梗死极易误诊为前庭周围性眩晕[4]，造成诊断及早期治疗(溶栓、取栓)及二级预防延误。本文拟回顾性分析总结两组孤立性眩晕患者ESRS评分、眩晕相关床旁检查[Dix-Hallpike试验、roll test试验、头脉冲试验(HIT)、凝视诱发眼震(GEN)、眼偏斜反应(OTR)检查、Romberg试验]，患者神经损伤标志物NSE、S-100B表达水平，入院2 h内头部CT、头颈部血管CTA检查表现，探讨上述方法对孤立性眩晕型后循环梗死早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年3月～2019年3月于我院神经内科住院表现为孤立性眩晕症状且经影像学(MRI弥散加权)确诊的后循环梗死患者共51例为研究组，其中男29例，女22例，平均年龄(65.04±11.21)。对照组：随机选取同期住院治疗的77例前庭周围性眩晕患者。其中男41例，女36例，平均年龄(60.04±16.21)。所有研究对象入选标准：①主要症状是眩晕；②就诊时不伴神经功能缺损症状及体征、不伴听力学改变症状；③头部CT无出血表现；④有ESRS评分记录；⑤有眩晕相关床旁检查记录；⑥入院时有血清神经元特异性烯醇化酶NSE、S-100B蛋白测定；⑦入院2 h内有头部CT+头颈部血管CTA影像学检查；⑧住院期间完成核磁共振MRI(含DWI)影像学检查资料。

1.2方法及资料收集：对两组患者ESRS评分、眩晕相关床旁检查，血清NSE、S100B表达水平，头部CT、头颈部血管CTA等检查结果进行对比分析。其中ESRS评分、眩晕相关床旁检查由经培训经验丰富的神经内科医生询问病史查体收集。血清NSE、S100B测定于入院2 h内采用专用免疫分析仪床旁快速检测(北京乐普乐锐荧光免疫层析分析仪、北京泰杰伟业免疫定量分析仪)。头部CT、头颈部血管CTA由急诊科入院前一次性完成或入院后2 h内完成(西门子128层64排螺旋CT，造影剂碘帕醇)。核磁共振MRI(含DWI)多于入院1～3 d内完成(西门子1.5T核磁共振)。

2 结果

2.1两组患者ESRS评分：两组样本均数差别应用t检验，孤立性眩晕型后循环梗死组平均评分(3.22±1.91)分，对照组得分(1.37±1.18)分，两样本均数差别t检验，孤立性眩晕型后循环梗死组ESRS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，大于3分者为高危患者，后循环梗死组大于3分阳性率为81.2%。

2.2两组患者入院时眩晕相关床旁检查：两组计数资料检验用χ2，检验结果见表1。

表1 两组患者眩晕相关床旁检查结果比较[例(%)]

2.3两组患者入院后血清学NSE、S100B表达水平比较：两样本均数差异t检验，检验结果见表2。

表2 两组患者血清学NSE、S100B表达水平查结果比较

2.4两组患者入院2 h内急诊CT影像学检查结果比较：见表3。

表3 两组患者早期头部CT检查结果比较[例(%)]

2.5两组患者早期头颈部血管CTA检查结果比较：两组患者入院2 h内头颈部血管CTA检查孤立性眩晕型后循环梗死组患者异常表现明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者早期头颈部血管CTA检查结果比较[例(%)]

3 讨论

孤立性眩晕型后循环梗死定位于中枢前庭系统，包括前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮质通路及小脑等病变，最常见于小脑梗死，其次为桥脑。TOAST分型多为小动脉闭塞型。近年来随着MRI检查技术提高，发现小动脉闭塞型后循环腔隙性梗死在后循环梗死的比例增加，责任病灶多位于延髓背外侧和脑桥近尾部、小脑绒球小叶、小脑扁桃体、小脑下脚、脑桥近尾部，多为单侧直径<1.5 cm孤立梗死灶。孤立性眩晕可作为后循环梗死的唯一临床表现，而缺乏其他神经相关症状[5]。国内相关研究报道约38%的小脑梗死患者仅有孤立性眩晕症状发作[6]。此外孤立性眩晕型后循环梗死可仅在病程中后期才出现神经系统定位体征，或表现为一过性波动性神经系统体征[7]。 国外相关文献报道在后循环梗死的患者中大约有22%的患者表现为孤立性眩晕发作[8]。由于孤立性眩晕型后循环梗死常以发作性或持续性眩晕为主要表现，缺乏局灶性神经功能缺损症状及听力损害症状，病程中可伴有与周围性眩晕相似的恶心、呕吐、心率加快等迷走神经刺激症状，临床实践中极易漏诊或误诊[6]。孤立性眩晕型后循环梗死与其他类型眩晕由于诊疗方案、风险及预后截然不同，需早期快速诊断。尽管头颅MRI+DWI是诊断孤立性眩晕型后循环梗死的金标准，但后循环梗死MRI+DWI检查在早期易出现假阴性，相比前循环梗死假阴性几率更高[9]，后循环区梗死发病后MRI检查时间越早出现假阴性几率越高[10]。国外相关研究报道后循环梗死在发病24 h内MRI+DWI假阴性比例高达31%[11]。鉴于MRI+DWI在超早期可出现一定的假阴性，尤其是在缺乏急诊磁共振检查条件的情况下，需要探索孤立性眩晕型后循环梗死的早期快速诊断方法。

ESRS评分是根据患者年龄阶段，高血压、糖尿病、既往心肌梗死病史、其他心脏病史、外周动脉疾病史、吸烟史、既往缺血性卒中或TIA病史等项目评分，总分为9分。大于3分者为脑卒中高危患者[12]。本文分析发现孤立性眩晕型后循环梗死评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，ESRS评分对孤立性眩晕型后循环梗死早期诊断具有较高价值，国内也有相关报道[13]。 Dix-Hallpike试验、roll test试验分别用于后半规管及外半规管BPPV 诊断，本文分析发现其对孤立性眩晕型后循环梗死早期诊断价值。Romberg试验对孤立性眩晕型后循环梗死亦无早期诊断无价值。头脉冲试验(HIT)，凝视诱发眼震(GEN)眼偏斜反应(OTR)统称HINTS检查，主要用于前庭周围性眩晕及中枢性眩晕的初步筛查[14]。本文分析发现其对孤立性眩晕型后循环梗死诊断有一定价值，但阳性率不高，这与国内外相关报告存在差异[15]。近年发现当脑损伤可导致血清中神经元特异性烯醇化酶NSE含量升高。故可作为评判颅脑损伤的重要指标[16]。S100B蛋白以高浓度特异存在于中枢神经系统组织中，脑外伤、脑卒中等疾病血液中S100B含量明显增高。故血清S100B蛋白检测对脑卒中诊断、治疗、预后判断具有指导作用[17]。本文分析发现两组病例NSE表达水平差异不明显，孤立性眩晕型后循环梗死组S100B蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，S100B蛋白检测对孤立性眩晕型后循环梗死的早期诊断有预测价值。本文分析发现头部CT除对排出颅内出血、肿瘤等疾病有价值外，对后循环梗死的早期诊断价值不大。CTA为CT薄层扫描血管三维图像重组，通常包括MPR(CPR)、 MIP、 VR及SSD处理技术，随着128层及以上高分辨率CT仪的广泛应用及计算机图像三维重建技术日趋完善，CTA检查技术得到飞速发展[18]。虽然其分辨率稍低于DSA，但具有无创、简便快速、费用低等优点。与核磁共振血管成像(MRA)比较具有更高分辨率、方便快速。可进行24 h急诊检查。本文分析发现头颈部血管CTA检查对孤立性眩晕型后循环梗死早期诊断具有极高的预测价值，这与国内相关报道[19-20]高度一致。

本文通过对比分析发现ESRS评分、S100B蛋白测定对孤立性眩晕型后循环梗死早期诊断具有较高价值，HINTS检查[头脉冲试验(HIT)，凝视诱发眼震(GEN)，眼偏斜反应(OTR)]虽然阳性率不高也具有一定价值。而头颈部血管CTA检查具有简便、快捷、阳性率高，且在大多数医院可急诊快速检查，对孤立性眩晕型后循环梗死诊断具有极高诊断价值。临床实践中孤立性眩晕患者如上述检查阳性(尤其头颈部血管CTA阳性)应考虑孤后循环梗死可能，应尽快完善MRI+DWI进一步明确诊断，为进一步诊断治疗及判断病情预后提供依据。