膝关节镜联合钻孔减压治疗早期髌骨软化症合并髌骨水肿疗效观察

郑舒凌，邹龙飞，薛 浩，张建华，谭美云 (1.西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000；.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

髌骨软化症(chondromalacia patella,CML)是一种较独特的临床疾病，它的主要特点是髌骨下软骨面磨损导致软骨减少和消失，从而引起膝关节前方的疼痛。其病因较多，目前尚未明确，包括创伤、先天发育等各种诱发因素[1-3]。而进行性髌骨软骨关节面改变容易导致或加重膝关节髌股力线失衡，进一步加重软骨水肿、软化、碎裂、脱落及软骨下骨增生硬化，从而影响关节的稳定性，引起严重的临床症状[3-5]。目前对于早期髌骨软化症的治疗多主张保守治疗，包括药物、针灸推拿、物理治疗、软骨干细胞移植等，晚期多主张手术，包括髌骨切除、髌骨置换及韧带重建等[4，6-8]。而晚期手术治疗不仅创伤大、手术费用高且功能较差，因此早期干预对于延缓髌骨软化症的进展具有十分重要的临床意义。而髌骨水肿(patellar edema)作为髌骨软化症的一个特殊类型，其临床报道及治疗方法鲜有报道。收集我科2015年3月～2018年3月收治的早期髌骨软化症合并髌骨水肿病例26例，对该26例患者实施了膝关节镜探查联合钻孔减压术，术后随访24例获得良好近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入标准：①有膝关节疼痛症状，保守治疗无效；②MRI分级表现为Ⅰ级、Ⅱ级的早髌骨软化症，且T2抑脂相显示髌骨内水肿信号[9]；③髌骨碾磨实验阳性。排除标准：①伴有严重的内科疾病，有手术禁忌证；②MRI分级表现为大于Ⅱ级以上的髌骨软化症；③无髌骨水肿的髌骨软化症；④临床资料不完整。2015年3月～2018年3月，共26例，24例获得随访，符合筛选标准，纳入研究。男9例，女15例；年龄31～66岁，平均45.4岁。左膝8例，右膝12例，双膝4例。病程1～13个月，平均5.3个月。膝关节Lysholm评分为(54.79±5.831)分，美国膝关节协会评分(American knee society knee score,KSS)为(58.25±4.989)分。疼痛视觉评分(Visual Analogue Scale,VAS)为(2.83±0.868)分。核磁共振T2像均显示早期髌骨软骨退变合并髌骨水肿。

1.2手术方法：蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后，患者于术台取仰卧位，患肢上止血带。常规碘伏消毒，铺无菌巾。取髌下韧带旁内外侧膝眼作1 cm手术切口，直钳分离扩大皮下组织进入关节腔。置入膝关节镜镜头，探查膝关节腔及髌骨关节面。从另一切口置入膝关节镜刨刀及其他操作器械，仔细清除膝关节腔内增生、破损及脱落组织。取一枚1.5 mm克氏针安装于电动钻头上，于髌骨前方各方向依次钻入髌骨(勿穿透髌骨软骨关节面)减压。再次关节镜探查膝关节腔及髌骨软骨关节面，冲洗膝关节腔，撤出膝关节镜装置。放置血浆引流管，关闭切口，弹力绷带加压包扎，术毕。该手术均由同一手术医师完成术中操作。术后处理：术后常规给予非甾体抗炎药、硫酸氨基葡糖胶囊口服，待引流<20 ml拔出血浆引流管；术后嘱患者做股四头肌等长收缩抬高患肢功能锻炼。

2 结果

本研究中所有病例切口均为Ⅰ期愈合，未见切口感染、伤口不愈合及下肢深静脉血栓形成等相关并发症。该26例患者中24例获得随访，随访时间3～32个月，平均12.6个月。末次随访患者Lysholm评分为(81.54±2.484)分、KSS评分为(81.67±2.615)分，VAS评分为(7.88±0.797)分，三组评分与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、图1。MRI复查显示，髌骨水肿面积较术前明显下降，未出现水肿面积扩大及症状进一步加重等其他并发症。见图2。

表1 髌骨水肿患者术前术后评分分)

图1 髌骨水肿患者术前术后评分直方图

图2 髌骨水肿典型病例：患者，女，年龄43岁，病程3个月余，主诉为左膝关节疼痛伴活动受限3个月。查体发现左膝关节压痛，左髌骨研磨试验(+)，髌骨局部压痛；影像学MRI检查发现左膝关节髌骨大片水肿信号(见图2A)。收入我科行膝关节镜关节腔清理+髌骨水肿克氏针减压，患者术后3个月复查MRI显示髌骨水肿较前明显下降(见图2B)，患者诉疼痛及膝关节活动受限较前明显缓解

3 讨论

髌骨作为全身最大的籽骨，在膝关节的活动中占有重要地位[10]。它独特的生理解剖结构与周围韧带一起对于构成膝关节结构、维持膝关节的运动及膝关节力学均具有重要的意义，然而也正因此，髌骨也极易遭受各种各样的损伤，导致髌骨出现相应的疾病[11-12]。髌骨软化症即是其中之一，发病率女性多于男性，目前对于髌骨软化症病因尚未明确，有研究认为其与创伤、免疫、先天发育异常及关节退变均有相关关系[3-4，13]。目前对于髌骨软化症尚无有效治疗办法，因此早期预防治疗对于髌骨软化症病情的发生发展具有十分重要的临床价值[14-15]。

髌骨水肿相对多见于晚期髌骨软化症，因后期髌骨软骨面剥离，软骨下骨暴露致使其与股骨关节面直接摩擦[3，11]。髌骨水肿较少见于早期病症，因早期髌骨软骨面较为完整，未发生巨大撕裂及剥脱。然而在临床工作中笔者研究发现在早期的髌骨软化症中仍有部分病例出现广泛的髌骨水肿，而髌骨水肿是导致其出现临床症状及加重髌骨退变重要诱因之一，因此治疗髌骨水肿在延缓早期髌骨软化症病情进展具有重要意义[7]。而髌骨由于其独特的生理解剖结构，药物比较难以进入髌骨发挥作用，因此保守治疗对于髌骨水肿临床价值有限[10]。今年来随着膝关节镜技术的发展，适应证逐步扩大，早期探查清理膝关节腔、清除增生退变组织对于延缓关节退变、减轻其临床症状及改善患者生活质量具有重要意义[2]。因此本研究中笔者对并发髌骨水肿的早期髌骨软化症采取了膝关节镜加克氏针钻孔减压的手术方式，而运用该手术方式对于此病症的治疗在临床中鲜有报道。

通过对本研究中获得随访的24例患者3～32个月的随访发现，所有患者Lysholm评分、KSS评分均较术前明显提高，VAS评分较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。同时对比患者术前及术后核磁共振T2像显示，患者术后髌骨水肿程度较术前明显下降，且未出现髌骨软骨撕裂及剥脱等进一步加重征象。因此通过该试验研究发现采用膝关节镜探查清理加克氏针钻孔减压对于治疗早期髌骨软化症合并髌骨水肿取得了较好的近期疗效，具有重要的临床价值。

术中及术后注意事项：术者术中行膝关节镜操作依次探查膝关节腔各部位，评估软骨损伤情况，与术前核磁对比，探查后仔细清除患者膝关节多余增生组织，术中操作应轻柔，避免造成二次损伤；术中减压选择1.5 mm克氏针大小，过小减压不充分，过大则易造成髌骨骨折，术中应充分减压；术后常规给予患者非甾体抗炎药及硫酸氨基葡糖糖胶囊口服，同时嘱患者伸直膝关节抬高下肢，功能锻炼股四头肌，并注意膝关节保暖及避免剧烈运动。本研究中对于患者膝关节功能评估未采用美国特种外科医院评分(the hospital for special surgery,HSS)，因其对于老年或其他部位有病变的患者评分价值会有偏差，造成较大偏倚。

综上所述，膝关节镜联合克氏针钻孔减压术对于治疗早期髌骨软化症合并髌骨水肿具有较好的近期疗效，该技术成本低廉，操作方便，值得临床进一步推广普及。本课题组将继续对其随访，评估其中远期疗效。