经胸乳入路内镜手术对甲状腺乳头状癌患者术后甲状旁腺功能的影响

李德云 (长阳土家族自治县人民医院，湖北 宜昌 443500)

目前临床中对甲状腺乳头状癌进行治疗的方式主要是外科手术切除，依据不同患者的实际病情来选择切除一侧或全部甲状腺，同时根据患者的实际淋巴结转移情况来对淋巴结进行清扫[1]。手术过程中将甲状腺全部切除能够最大程度的将患者体内的原发病灶清除干净，有效地避免疾病复发。但是在切除手术过程当中十分容易使患者的甲状旁腺受到损伤，术后甲状旁腺功能发生不同程度的降低、受损。经胸乳入路内镜手术把手术切口选为乳晕边缘，可以将切口进行有效隐蔽，且在内镜辅助下手术视野更加清晰，方便操作[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年4月～2019年6月我院收治的甲状腺乳头状癌患者64例。纳入标准：①符合临床中对甲状腺乳头状癌的诊断标准；②首次接受手术者；③未发生远处转移者。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②无法耐受手术者；③合并严重的脏器功能障碍者；④合并免疫系统疾病者；⑤合并过敏性疾病者。对照组32例，男2例，女30例，年龄25～45岁，平均(34.2±2.4)岁；研究组32例，其中男3例，女29例，年龄25～45岁，平均(36.1±1.6)岁。观察并比较两组的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究获取本院伦理委员会核准。见表1。

1.2方法

1.2.1研究组：应用经胸乳入路内镜手术。患者都常规进行气管插管并进行全身麻醉。依据患者在手术之前的影像学检查结果及手术过程中的冰冻结果来确定实际的手术范围。中央区淋巴结清扫术或者同侧颈外侧区的淋巴结清扫术。同侧颈外侧区的淋巴结进行清扫时，需要将患侧的皮下操作空间进行扩大，外侧到胸锁乳突肌的后侧约1 cm的位置，上方直至舌骨的平面，使用超声刀在患者胸锁乳突肌的胸骨头跟锁骨头间切开；往上直至舌骨平面，往下直至锁骨。使用内镜甲状腺拉钩牵开胸骨头及胸锁乳突肌锁骨头，将肩胛舌骨肌进行充分暴露，并将其切断，将颈鞘暴露并切开，充分将迷走神经、颈内静脉及颈总动脉显露出来。把颈内静脉往内侧牵引，从颈内静脉的后方开始自下往上使用超声刀来经颈侧区的淋巴结进行清扫。清扫到锁骨平面位置时，将组织稍微上提以暴露锁骨的后方组织。解剖过程中避免对淋巴导管或胸导管产生损伤。甲状腺窝内留置引流管，在48～72 h之后将引流管拔除。

表1 两组的一般资料

1.2.2对照组：应用传统颈前开放入路。对照组患者在颈前进行一横向切口，暴露病灶区域之后将淋巴结清理干净。两组在手术后的第1天开始口服维生素D3及碳酸钙，同时依据患者的临床表现和血钙水平来对实际用药量进行调整，必要时补充葡萄糖酸钙制剂。

1.3观察指标：①观察比较两组相关手术指标方面的差异。 ②观察比较两组手术前、手术后的甲状旁腺功能水平差异及变化。在两组手术前、手术后取所有患者的空腹静脉样本血约3 ml，检测两组相关甲状旁腺功能指标：血磷、血镁、血钙及甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平[3]。

2 结果

2.1两组相关手术指标方面的差异：研究组手术时长长于对照组，研究组术中出血量低于对照组，研究组术后24 h引流量显著高于对照组，研究组住院时长显著短于对照组，以上差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组手术前、手术后的甲状旁腺功能水平差异及变化：手术后研究组血镁、血钙及PTH水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后研究组血磷水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组相关手术指标方面的差异

表3 两组手术前、手术后的甲状旁腺功能水平差异及变化

3 讨论

随着我国生活环境的不断恶化，人们不断改变的生活习惯及饮食习惯，导致临床中的甲状腺癌患者比率逐年不断升高，是临床中比较常见的一种内分泌肿瘤疾病。导致甲状腺乳头状癌发生的因素及机制多种多样，主要包括碘缺乏、放射线及遗传等[4]。甲状腺乳头状癌患者的临床表现主要为颈部肿块，但并无痛感，且能够随着患者的日常吞咽动作而发生移动。

外科手术目前是治疗甲状腺乳头状癌患者的一种常用及主要方式，在患者的甲状腺周围广泛存在甲状旁腺，并且通过分泌PTH来对机体内的血钙浓度进行性调节。因为甲状旁腺的颜色跟周围的淋巴组织之间十分近似，同时，甲状腺之间的血运关系十分复杂，导致在手术过程当中会因为各种不当手术操作而对甲状旁腺产生损伤。研究指出，在接受甲状腺相关手术之后，出现暂时性的甲状旁腺功能受损或降低的比率约为50%，而发生永久性的甲状旁腺功能受损及降低的比率约为10%[5]。因此，在对甲状腺乳头状癌患者进行外科手术治疗的过程中怎样有效地保护患者的甲状旁腺功能，对患者具有十分重要的意义。

随着医疗技术水平的不断发展，内镜辅助下的甲状腺外科手术适应证也随之不断扩大[6]。内镜下对颈部淋巴结进行清扫时主要存在两方面的困难：锁骨遮挡操作器械，使得锁骨平面上的淋巴结很难清扫；内镜下颈外侧区的清扫入路更加困难[7]。颈部淋巴结及脂肪组织结构都相对疏松，将其表面的筋膜切开之后，就可以在锁骨上将锁骨后及锁骨平面当中的提拉上来，显露胸腺组织及胸导管，克服因锁骨遮挡所导致的困难。从解剖结果方面来说，颈侧区的淋巴结分布位置主要在沿颈内静脉位置，胸骨头跟锁骨头之间存在一个间隙，通过这一间隙将胸锁乳突肌纵行切开，能够充分暴露颈内静脉。使用内镜拉钩能够将内镜手术的视野进一步扩大，暴露效果与传统开放手术近似，从而最大程度地降低手术操作对周围组织的损伤。

本次研究结果提示，研究组手术时长长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组术中出血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组术后24 h引流量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组住院时长显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因主要如下：①手术时长方面：内镜手术相比传统手术存在一定的手术难度，且乳晕观察孔跟手术操作孔之间相隔的距离比较近，对手术操作产生影响，从而导致手术时长的延长；②住院时长方面：经胸乳入路内镜手术的创口更小，患者恢复更快，因此住院时间更短；③引流量方面：内镜手术过程中的皮下游离组织面积相对传统手术更大，因此导致术后渗出量较传统手术更多。

在临床中对甲状腺乳头癌患者进行手术治疗的过程当中，不管何种手术方式都会对患者的甲状腺功能及甲状旁腺功能产生不同程度的损伤[8]。并且伴随着手术范围的不断扩大，导致患者在手术过程中甲状旁腺功能受损现象也不断加重，增加了患者术后发生甲状旁腺功能受损及衰退的风险。本次研究结果提示，手术后研究组血镁、血钙及PTH水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后研究组血磷水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果充分提示，使用经胸乳入路内镜手术能够使得甲状腺乳头状癌患者的甲状旁腺功能得到更好的保护，避免受损。分析其原因可能为：经胸乳入路内镜手术在内镜的辅助之下能够更加清晰的辨别患者的甲状旁腺，从而降低手术操作对甲状旁腺所产生的损伤。与此同时，经胸乳入路内镜手术属于微创手术，手术切口更小、更加隐匿，在外观、美容方面的效果更加理想，患者更易接受。

综上所述，甲状腺乳头状癌患者使用经胸乳入路内镜手术进行手术，可显著降低外科手术对甲状旁腺功能损伤，缩短患者的住院治疗时长。