纳米碳混悬液在甲状腺乳头状癌手术中对甲状旁腺的保护及提高中央淋巴结检出率的作用研究

李 达，张景斌 (长春中医药大学，吉林 长春 300；.吉林省人民医院，吉林 长春 30000)

据目前临床报道，甲状腺癌是世界发病率增长速度最快的恶性肿瘤[1]。我国女性中甲状腺癌的患病率已高于全球平均水平，其最常见的病理类型是甲状腺乳头状癌(PTC)，其占甲状腺癌总数的比例约为75%。目前国际上公认手术治疗是根治甲状腺乳头状癌的首要方法，但由于其淋巴结转移率高，因此许多专家学者统一明确的手术必要步骤就是对中央组淋巴结进行清扫，以达到根除转移病灶的效果。但由于淋巴结的解剖形态与甲状旁腺、脂肪组织难以分辨，手术的损伤范围也在随之扩大，淋巴结检出率不理想和甲状旁腺损伤的情况时有发生。一些相关研究证实，纳米碳示踪剂可以增加清扫淋巴结的检出率[2]。由于其具有特殊的化学特性，可以使淋巴结黑染，有助于肉眼下与正常脂肪组织及甲状旁腺的鉴别，以防止出现术中对甲状旁腺的误伤及淋巴结清扫不彻底等风险。纳米碳示踪剂，因为其在手术时可以辅助追踪淋巴结的位置、使用方便，所以已在临床上广泛使用，但其详细的医治结果仍存在争议，当前国内外仍缺乏对此项研究的大样本临床数据，因此本试验拟探讨甲状腺癌患者是否可以从纳米碳示踪剂的应用中获益。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年10月～2020年4月在吉林省人民医院进行全甲状腺切除术及中央组淋巴结清扫术的甲状腺癌患者64例，进行回顾性研究。按照手术过程中纳米碳混悬液使用与否分为试验组和对照组，各32例。试验组男7例，女25例，平均年龄为(48.42±8.53)岁；观察组男5例，女27例，平均年龄为(48.76±8.71)岁；两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

入选标准：①全部为甲状腺乳头状癌患者，经术前辅助检查(彩超、CT等)后未能明确是否有淋巴结转移情况；②甲状腺、甲状旁腺素功能无异常、血钙在正常范围值；③已签署手术知情文件。

排除标准：①经确诊的其他病理类型的甲状腺癌；②合并其他可能对本病的诊断及治疗产生影响的重大疾病或自身原因不能耐受手术者；③曾经接受过颈部放射疗法或手术的患者；④明确出现过染色剂过敏或其他不良反应者。

1.2方法：对照组在同一医疗团队下常规行甲状腺全切除术+颈部中央组淋巴结清扫术，试验组在常规手术过程中加用纳米碳混悬液，具体方法：患者取仰卧位，全麻后垫肩使颈部充分暴露，常规消毒后，在胸骨切迹上方2 cm的皮肤褶皱处沿皮纹做长约4～6 cm的曲线切口，切开皮肤、皮下脂肪、颈阔肌，上下分离皮瓣，分离并向两侧牵拉颈前肌群显露甲状腺组织，结合术前影像学检查精准定位病灶所在位置，以免注射纳米碳悬液时刺入瘤体内部。分别在两侧甲状腺腺叶选取1～2个点，将0.1～0.2 ml的纳米碳示踪剂缓慢推注，为了避免使周围组织染色，应采取负压拔除法。随后用纱布按压注射部位以促进纳米碳局部扩散以及防止外漏。最后手术切除已经完全染色的淋巴结与淋巴管。

2.1两组患者临床情况比较：两组患者术中及术后一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组淋巴结清扫与甲状旁腺误切情况比较：差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 结果

进一步分析发现，在地温方面，松桃县、碧江区、德江县主要传统花生种植区4月的第一侯5厘米深处地温已达15摄氏度以上，万山4月第4侯已超过15摄氏度(表2)，满足播种所需的地温要求。

So L3=950×I3+475+475-200=950×I3+750,L4=Ls-A1-220-200-(950×I3+750)=Ls-A1-950×I3-1 170

表1 两组患者术中及术后一般情况比较

表2 两组淋巴结清扫与甲状旁腺误切情况比较

1.3观察指标：①两组患者手术及住院时长，引流量及术中出血量等基本情况对比；②中央组淋巴结平均清扫个数、甲状旁腺误切率；③术前，术后第1天、第7天的PTH与血清钙水平。

表3 两组患者术前及术后甲状旁腺素及血钙水平比较

3 讨论

近年来，随着我国社会经济发展与环境压力的增大，甲状腺癌的发病率逐年上升，成为威胁人类生命健康的主要疾病之一。并且据统计甲状腺乳头状癌作为其最常见的病理类型，有50%～70%的患者中出现了淋巴结转移情况。故术中的淋巴结清扫成为防止术后复发的关键步骤[3]。但术前颈部彩超和断层CT扫描都存在评估淋巴结转移的局限性，无法定位淋巴结的具体位置，故术中的淋巴结清扫存在淋巴结的寻找困难及手术区域扩大后加重周围组织的损伤。尤其是甲状旁腺组织，其解剖位置特殊，表面呈黄褐色，与周边淋巴结及脂肪颗粒等组织差异小，难以肉眼识别，同时甲状旁腺位置变化很大、血管细小。所以在清扫淋巴结时常会将其误切、损伤，常造成术后甲状旁腺血供无法支持正常血钙调节[4]。因此，在进行甲状腺癌的手术过程中，中央组淋巴结彻底清扫与甲状旁腺功能的保留是手术成功与否的关键步骤，同时也成为手术过程中的主要难题。

纳米碳示踪剂的出现，推动了淋巴示踪技术的发展，目前其已在乳腺癌、胃癌、结肠癌等癌症的淋巴结染色与清扫中得到广泛应用，逐渐应用于甲状腺癌手术中[5]。冯云等研究发现通过在甲状腺乳头状癌患者术中注射纳米碳示踪剂可明显增加颈部阳性淋巴结的检出率，防止隐匿性转移淋巴结导致术后复发的出现[6]。纳米碳的大分子特性使其进入甲状腺组织后无法通过毛细血管内皮细胞间隙，而迅速被巨噬细胞吞噬捕获，进入淋巴管转运至淋巴结中，而在淋巴结中积累的碳纳米颗粒使淋巴结呈黑染效果，从而达到追踪体内恶性肿瘤可能的淋巴转移途径。同时由于纳米碳颗粒未进入血液循环，与淋巴结不同，甲状旁腺、喉返神经等甲状腺周围组织未被染色，故手术中仅针对特定染色的淋巴结予以切除，可以保护性减少甲状旁腺损伤的发生。支宏海等指出，纳米碳负显影技术应用于颈部淋巴结清扫的甲状腺癌手术治疗中，可以更高效的辨别没有被染色的甲状旁腺组织，减少术中对甲状旁腺的误伤，有效保护了甲状旁腺的血液供应，同时有效提高了术后淋巴结的检出效率[7]。

在本研究中，试验组与对照组在手术时间、住院天数和术中出血量及术后引流量的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，并且在手术期间和术后没有观察到明显的全身毒性，这是对甲状腺全切联合中央淋巴结清扫术中使用纳米碳示踪剂安全性的肯定。王宁等专家的大量研究[8]数据也得出了同样的结果。两组患者淋巴结清扫情况比较显示，试验组在术中应用纳米碳混悬注射液后，更多的淋巴结能被检测出来，总的淋巴结及转移淋巴结检出的平均数均多于对照组，这就肯定了纳米碳示踪剂的临床作用，在术中辅助检测淋巴结方面更具有高效性。在临床工作中，为了评估患者术后恢复情况，笔者通常在术前、术后分别化验PTH 和血钙指标，此项研究得出结果：两组患者术前血钙和PTH无差异，但术后第1天、第7天应用纳米碳的患者血钙和PTH均显著下降，并随着术后时间推移，血钙和PTH表达水平逐渐恢复至基线水平，病理结果回报切除甲状旁腺的例数也明显减少。这也就说明了纳米碳能够很好地辨别正常组织，保护甲状旁腺作用极强。

综上所述，纳米碳示踪剂的使用可以将甲状腺周围淋巴结进行染色，明确区分淋巴结与周围脂肪组织，对增加淋巴结的检出数目、维持血钙正常状态及甲状旁腺功能的保护作用明显，具有较高的临床应用和推广价值。但本研究样本量较小，只进行了短期内的 PTH 与血钙水平测定，尚缺乏长期预后随访，需在下一阶段的研究中改进。