容量管理对于老年急性心肌梗死后心力衰竭治疗的意义评价

吉 思，晏 君，宁晓芳 (海南省三亚市人民医院心血管内科，海南 三亚 572000)

社会的进步和人口老龄化造成冠心病的发病率居高不下，未来20年我国冠心病下降的拐点至今不太明确，另一方面，日益飞快进步的心血管诊疗策略如胸痛中心的快速发展、急性心肌梗死D-to-B时间和首次医疗接触时间的不断达标都会使急性心肌梗死的救治成为非常容易的手段之一。然而，进步的医疗模式和人口的老龄却带来另一个新的课题：心力衰竭的患者日益增多，正如美国医学家形容的一样，心力衰竭已经成为心血管疾病最后的战场。老龄患者急性心肌梗死后心力衰竭的救治在心血管科重症领域是一个值得挑战和讨论的话题。众所周知，老龄患者在心肌梗死后出现心力衰竭的治疗领域仍有不少的困惑，指南和专家共识仍在许多领域没有找到大规模的循证证据。急性心肌梗死后失代偿性心力衰竭的治疗就是有效纠正容量超负荷，缓解患者体循环和肺循环淤血的症状，但是，什么样合适老龄患者的容量管理目标既避免利尿过度的电解质紊乱和肾功能不全等一系列不良影响又能避免患者因体液潴留心力衰竭症状迟迟不能缓解，这是临床上仍然在不断探索的一个复杂的话题[1-2]。本研究主要分析老人急性心肌梗死后心力衰竭心功能Ⅲ级～Ⅳ级适合的容量管理目标，进一步为老龄急性心肌梗死后患者在出现心力衰竭后的容量管理目标做出有益的探索。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2010年1月～2019年1月收住我院CCU老年急性心肌梗死后心功能Ⅲ级～Ⅳ级患者住院14 d以上者65岁以上患者60例，其中男38例，女22例，年龄65.1～80.2岁，平均( 70.5 ±6.5)岁。所有患者均符合中华医学会心血管分会《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中诊断标准[3]，所有患者基础心脏疾病均为冠心病、急性心肌梗死。按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级心功能Ⅲ级42例，Ⅳ级18例。排除标准：排除心源性休克、肺栓塞、血液系统疾病、先天性心脏病、内分泌系统疾病以及肝肾功能不全患者。该研究在开始之前已获得患者本人同意，并签署知情同意书。

1.2研究方法:

1.2.1资料收集：所有病例给予心肌梗死后常规治疗，其中急诊PCI联合常规药物治疗19例，常规药物治疗31例，均经实施严格体重、出入量、摄盐量的监测，搜集患者每日容量管理的目标即液体平均负平衡的量。

1.2.2分组：根据负平衡目标将这些患者分为三组：每日负平衡500 ml以下(A组)、每日负平衡500～1 000 ml组(B组)、每日负平衡1 001～2 000 ml(C组)。

1.3观察目标:比较三组入院时、治疗14 d时的脑钠肽、EF值来评估老年急性心肌梗死后心功能不全Ⅲ～Ⅳ级患者合适的容量管理目标。采集标本和评判指标时间点为入院当时和住院2周时。

2 结果

三组EF值、pro-BNP治疗前后比较：见表1。

表1 三组EF值、pro-BNP治疗前后组间和组内比较

3 讨论

急性心肌梗死合并心力衰竭的发生是人体神经内分泌系统、心脏结构等对心肌坏死适应的一个较复杂过程，老年人发生急性心肌梗死时合并心力衰竭发生率高，而老年人对体液的急剧变化表现的代偿和适应能力均较差[4]，如果容量负荷不及时减轻，不仅患者的心力衰竭症状不能缓解，还容易合并其他并发症，如电活动不稳定造成恶性心律失常甚至猝死，冠脉痉挛造成更大范围的缺血等，但是，另一方面如果容量负荷解除过快或带来低血压，肾灌注不足导致肾功能不全，所以，探索合适老龄心肌梗死后心力衰竭患者合适而安全的容量管理目标是老年患者心肌梗死后心力衰竭治疗的重点之一[5]。

本次回顾性分析了小样本老年急性心肌梗死后发生心力衰竭的患者不同的容量负荷目标与患者心功能指标之间的关系。本次研究发现，对于心功能Ⅲ级～Ⅳ级的患者而言，容量负荷在患者平均负平衡1 000 ml以下和1 000～2 000 ml的患者心力衰竭观测指标相比容量负荷平均2 000～3 000 ml的患者心力衰竭容量指标恢复慢，据此推测对于急性心肌梗死后心功能Ⅲ级～Ⅳ级的患者每日负平衡指标至少到达2 000～3 000 ml，至于3 000 ml以上，如3 000～5 000 ml以上甚至10 000 ml以上临床都有观察报道，但是，缺乏大规模前瞻性循证证据支持临床的决策系统。