解毒祛瘀抗癌方对原发性肝癌介入术后的影响及其机制探讨

张文富，黄晶晶，吕建林*，黄金圣，黄军祯，潘哲，於丽丽，姚元谦

(1.广西中医药大学第一附属医院， 广西 南宁 530023； 2.中山大学附属肿瘤医院， 广东 广州 510060；3.广西医科大学附属肿瘤医院， 广西 南宁 530021； 4 广西中医药大学 临床医学院， 广西 南宁 530200)

0 引言

原发性肝癌是死亡率较高的恶性肿瘤之一，其病死率位居前三，复发率也排在前列[1]。早期一般发病隐匿且缺乏典型症状，但凡出现黄疸、腹痛、腹水等典型症状都已进入中晚期，或已出现转移，不仅预计生存期缩短，生活质量也明显下降。随着医学的发展、学科建设的进步，临床上治疗原发性肝癌的手段已逐渐多途径、多样化，包括传统的手术切除、放疗、化疗以及肝脏移植、介入栓塞等治疗，医生可以根据患者病情及患者与家属意愿选择适合的治疗方法。但是，由于原发性肝癌病因病机的多样性与复杂性，及其对化疗药物的耐药性，使得其治疗效果及预后不尽如人意[2]。解毒祛瘀抗癌方在辅助治疗原发性肝癌方面具有独特的优势，为了进一步验证此名医验方在治疗原发性肝癌方面的确切疗效，笔者收集了原发性肝癌(气滞血瘀证)患者观察组和对照组各60例进行治疗与对照比较，进一步分析解毒祛瘀抗癌方对原发性肝癌(气滞血瘀证)的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年7月至2020年6月在广西中医药大学第一附属医院三大院区(东葛院区肝病科、仙葫院区脾胃肝病科、仁爱院区脾胃肝病科)住院的原发性肝癌(气滞血瘀证)患者120例，为了使一般临床资料具有可比性，采用随机数字表法，随机将患者分成两组，观察组与对照组每组各60例。采用SPSS 19.0统计软件分析，经随机分组后的观察组患者与对照组患者的一般临床资料是具有显著可比性的(P>0.05)，详见表1。

表1 观察组与对照组患者一般临床资料比较Tabl.1 Comparison of general clinical data between observation group and control group

纳入本研究的标准：①参考国家卫生健康委员会2019年印发的《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[3]达到肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术指征的诊断标准；②达到中国肝癌分期方案[3]中Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb期的患者，PS评分为0～2分，肝功能Child-PughA级或肝功能Child-PughB级，无血管侵犯和肝外转移者，或有血管侵犯而无肝外转移者；③可以手术切除，但出于各方面原因(如严重肝硬化、高龄或经济原因等)不愿手术或不能接受手术治疗的达到中国肝癌分期方案中Ⅰb、Ⅱa期肝癌患者；④中医辨证分型符合中华中医药学会及中华中医药学会肿瘤分会出版的《中医肝癌诊疗指南(草案)》[4]中的气滞血瘀证，辩证要点为：面色黧黑，肌肤甲错，肝区胀痛或刺痛，疼痛固定不移，胁下有包块，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦细或细涩；⑤自愿参与本次研究，愿意接受本方案治疗，依从性好，能按医嘱服用中药，接受中医外治治疗，并签署知情同意书。

排除标准：①诊断为继发性肝癌的患者；②有介入治疗禁忌症或不耐受介入治疗，未进行介入治疗的患者；③年龄小于18周岁或大于75周岁者；④合并有心血管系统、神经系统、泌尿系统、造血系统等严重疾病或精神病患者；⑤正在参与其他药物临床实验的患者；⑥依从性差，未按规定用药或资料不全或对药物过敏者。

1.2 治疗方法

对照组：对所有满足条件入组的患者，在其知情同意下，均进行经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗和对症支持的基础治疗，对症支持的基础治疗主要包括：常规的保肝护肝降转氨酶、促进肝细胞再生、恢复凝血功能、利尿以及抗病毒等治疗。具体措施及药物有：对转氨酶升高的患者予复方甘草酸苷单铵S(山西普德药业股份有限公司生产，国药准字H20050823，生产批号：12180902，01190402，01190403)150 mg/d保肝护肝降酶；对患有病毒性肝炎(慢性、乙型)的患者，并且按照指南标准达到抗乙肝病毒指征的，予恩替卡韦胶囊(海南综合药业有限公司生产，国药准字 H20110172，生产批号：20171003，20190502)0.5 mg/d抗病毒治疗；对伴有水、电解质及酸碱紊乱或肠道菌群、癌性疼痛等相关并发症的患者，予以补液、调节肠道菌群、止痛等对症治疗，避免病情加重以致肝性脑病等其他严重并发症的发生；对合并有凝血功能异常、出血风险增加的患者，予以输注冰冻血浆或冷沉淀因子；对伴有腹水并白蛋白偏低的患者予输注人血白蛋白10～20 g/d。除此之外，做好健康宣教：忌烟酒，控制钠盐，避免过度劳累及熬夜，注意休息等。疗程为1个月。

治疗组：在对照组患者治疗的基础上加用广西名中医毛德文教授验方解毒祛瘀抗癌方(此方由解毒草15 g、七叶一枝花15 g、铁冬青15 g、全虫粉3 g、守宫粉3 g、金不换粉5 g、半枝莲30 g、鸡内金15 g、广木香6 g、北芪30 g、生白术30 g、潞党参30 g、茯苓10 g、芦荟15 g、炙甘草10 g组成)，每日服1剂，每剂煎成400 mL，分两次服，早晚各1次饭后温服，疗程为1个月。所有试验用药由本研究课题组负责人提供，并符合国家中药煎煮质量监测要求，所有中药的煎煮均由广西中医药大学第一附属医院中药煎药室采用自动智控煎药机ZKJ-IA10代煎。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室指标

检测观察组和对照组患者治疗前与治疗后肝功能、肿瘤标志物AFP、凝血功能的变化，两组患者治疗前后的TGF-β1、TNF-α、MMP-2、MMP-9、VEGF、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、NK细胞、CD4+ T细胞的指标含量，进行对比分析。

1.3.2 研究内容

两组患者均于治疗前与治疗后分别清晨空腹采集肘静脉血12 mL，自然静置30 min凝血后，将标本放置于离心机以3 000r/min离心10min，离心结束后收集标本上层血清备用。采用免疫组化检测试剂盒检测TGF-β1，采用TNF-α酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒检测TNF-α，采用血清基质金属蛋白酶活性检测试剂盒(明胶酶谱法)检测MMP-2与MMP-9，采用人血管内皮细胞生长因子定量检测试剂盒(ELISA)检测VEGF，采用流式细胞仪检测NK细胞、CD4+ T细胞。试剂盒均购于上海天昊生物科技有限公司(Genesky Biotechnologies Inc., Shanghai，201315)，具体实验步骤严格按照各类试剂盒对应的说明书进行操作。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，由于本结果计量资料符合统计学正态分布，所以计量资料予采用t检验，治疗前与治疗后的对比采用配对t检验，组间的比较予采用独立样本t检验。总有效率计数资料采用卡方检验(χ2检验)，采用双侧检验以验证统计的准确性，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AFP与肝功能的变化

经过治疗后，观察组和对照组患者的AFP、ALT、AST指标含量均较治疗前有很大幅度下降(P<0.05)，组间比较后结果显示，经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗1个疗程后的观察组AFP、ALT、AST等指标含量下降幅度明显大于对照组(P<0.05)。(表2)

表2 观察组与对照组患者治疗前后AFP、ALT、AST化验指标比较Tab.2 Comparison of AFP, ALT, AST test indexes before and after treatment between the observation group and the control group

2.2 凝血功能的变化

评估肝脏患者合成凝血因子机制，观察组和对照组患者治疗后PT、INR时间均较治疗前缩短，PTA的数值较前升高(P<0.05)，观察组经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗后，PT、INR时间缩短优于对照组，PTA的百分比上升明显优于对照组(P<0.05)。(表3)

表3 观察组与对照组患者治疗前后PT、PTA、INR等凝血功能指标的比较Tab.3 Comparison of PT, PTA, INR and other coagulation function indexes between the observation group and the control group before and after treatment

2.3 两组患者治疗前后TGF-β1、TNF-α等相关细胞因子的比较

治疗前，观察组与对照组患者相关细胞因子TGF-β1与TNF-α组间比较均无显著性差异(P>0.05)。经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗后，两组患者的相关细胞因子TGF-β1、TNF-α的含量均明显降低，且观察组指标含量下降明显优于对照组的指标含量，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表4)

表4 观察组与对照组患者治疗前后TGF-β1、TNF-α细胞因子含量比较Tab.4 Comparison of TGF-β1 and TNF-α cytokine content between the observation group and the control group before and after treatment

2.4 两组患者治疗前后MMP-2、MMP-9、VEGF等相关血清指标水平的比较

观察组与对照组患者相关血清指标MMP-2、MMP-9、VEGF之间的水平含量在治疗前无显著性差异(P>0.05)，证明两组数据是具有可比性的。经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗1个疗程后，两组患者的相关血清指标MMP-2、MMP-9、VEGF数值水平均显著降低，且治疗后观察组水平含量明显优于同期对照组水平含量，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表5)

表5 观察组与对照组患者治疗前后MMP-2、MMP-9、VEGF指标水平比较Tab.5 Comparison of MMP-2, MMP-9 and VEGF in observation group and control group before and after treatment

2.5 IgG、IgA、NK、CD4+ T细胞变化

治疗前，观察组和对照组患者的免疫功能指标IgG、IgA与NK、CD4+ T细胞水平等指标均无显著性差异(P>0.05)。经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗后，两组患者的IgG、IgA、NK、CD4+ T细胞水平均显著升高，且治疗后观察组细胞水平含量明显优于同期对照组水平含量，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表6)

表6 观察组与对照组患者治疗后IgG、IgA、NK、CD4 + T细胞指标水平比较Tab.6 Comparison of IgG, IgA, NK, CD4 + T cells in the observation group and the control group after treatment

3 讨论

原发性肝癌是目前世界上较为常见的消化系统恶性肿瘤之一，虽然治疗手段种类繁多，但因高死亡率的特点而让人惧怕，临床表现为黄疸、进行性消瘦以及腹部胀痛或隐痛不适，甚至腹部剧痛。本病的病因及发病机制比较复杂[5-6]，我国目前公认原发性肝癌的最主要病因为乙型病毒性肝炎，除此以外，饮酒、环境污染、遗传、饮食过度偏嗜或饮食不洁等也是本病的常见发病因素。由于原发性肝癌症状隐匿而不易被发现，早期临床症状又不典型，缺乏特异性临床症状，很多患者发现时病情已经发展到了中晚期，往往失去了最佳手术机会。因此，预防原发性肝癌的肝内或全身多发转移、抑制肿瘤生长、延缓病情进展、改善患者生活质量、延长生存期已成为治疗的关键所在。

中医药改善肝癌患者的一系列相关血清指标对提高患者生存质量、延长患者生存期有着重要作用。杨丽[7]在研究AFP对原发性肝癌的诊断价值时发现肝癌患者血清AFP等肿瘤指标水平明显升高时，原发性肝癌患者AFP阳性率高达72.22 %。但仅仅依靠AFP来诊断原发性肝癌具有一定局限性，临床上很多肝癌的患者早期时AFP并未发生明显变化，临床上也有很多肝硬化的患者AFP指标处于较高水平状态，因此要诊断原发性肝癌必须要结合影像学诊断与其他肿瘤标志物联合判断[8]。沈学文等[9]在讨论联合检测外周血VEGF等指标在肝癌转移监测的意义时提出VEGF是一种糖蛋白二聚体，可通过对肿瘤血管生成的直接或间接调控，诱导血管内皮细胞，从而发生迁移及增殖，使癌细胞更容易扩散或更容易在转移灶中存活，为肿瘤转移提供基础条件，并发现多种恶性肿瘤患者血液的VEGF水平均明显升高。李威威团队[10]在研究原发性肝癌患者相关血清指标水平含量与其生存期及生存率等预后相关性时发现，肝脏恶性肿瘤包块未侵犯包膜的患者MMP-2等外周血指标水平明显低于侵犯超过包膜的患者，同时还发现，在生存时间超过1年的患者当中，MMP-2等指标水平明显低于生存时间不足1年的患者，因此，MMP-2等指标的升高或降低的水平对于判断肝癌预后有积极意义。张淑群等[11]在研究MMP-2及MMP-9在肝癌侵袭转移中的作用及关系时发现肝癌患者的MMP-2水平明显高于普通患者对照组，且肿瘤转移患者的数值明显高于尚未存在转移的患者。连文萍等[12]研究表明，TGF-β1属于TGF-β中的一种亚型，可通过对细胞分泌、凋亡与增殖的反制作用，抑制细胞基质降解，促使机体血管内皮细胞过度增殖、肝癌患者病灶发生转移，TGF-β1还具有增强炎症反应的作用及免疫抑制作用，增大肝癌的感染及复发的风险。吕美娴等[13]研究还表明，在发现恶性肿瘤的早期，TGF-β有抑制癌细胞生长与繁殖的作用，但随着病情的进展，尤其是中期以后，TGF-β又可促进癌细胞转移，显现出其对癌细胞的双向作用。金向宇等[14]研究发现，TGF-β1水平与肿瘤分期呈现正相关，中晚期肝癌患者尤为显著，TGF-β1指标明显高出正常水平。除此以外，中医药还可改善肝癌患者的多项血清免疫因子水平[15-16]、免疫功能和生活质量[17]等。可见，中医药不仅可以改善患者血液的客观化验指标，还可以通过改善免疫功能指标来提高机体免疫力，抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。

早在春秋战国时期，《黄帝内经》中记载“积聚结于体内之为病，聚与积可分而为疾，亦可合而成病，可入气走血，亦可出经行络，久而犹如肿瘤之坚若磐石而难治之……”，此等理论就已经奠定了中医肿瘤学形成与发展的基础，该古籍的两大部分均对积聚与肿瘤的病因病机做了相关阐述与概括，认为肿瘤的形成与肿瘤的发展不外乎缘由邪毒侵袭、七情内伤、正气虚弱等内外因素致气血受阻难行、凝血蕴里不散、瘀毒交织凝滞而成。多项研究证实，中医药治疗原发性肝癌与肝纤维化临床疗效都很确切[18-25]，并能使不良反应发生率显著降低[26-28]。根据中医学理论，西医的原发性肝癌归属于中医“癌病”范畴中的“肝癌病”，中医古籍对一些癌病根据主要症状也可归属“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴，《诸病源候论》将癌病的病因病机总结概括为外感邪毒、七情内伤、饮食失调、阴阳失衡等引发邪毒侵犯后瘀积于内、脏腑气机受损、气血津液亏耗、正邪抗争失调等所致，最终导致气滞血瘀，主要以肝郁脾虚为本，毒结、气滞、血瘀及湿热为标。临床症状有腹胀、腹痛、胁肋疼痛、乏力、纳差、口干、口苦、双下肢水肿、腹壁青筋外露、舌质红、脉弦细数等。有相当一部分原发性肝癌患者证属气滞血瘀证型，针对这一证型，广西名中医毛德文教授结合自己多年的临床经验，拟出解毒祛瘀抗癌方(此方由解毒草15 g、七叶一枝花15 g、铁冬青15 g、全虫粉3 g、守宫粉3 g、金不换粉5 g、半枝莲30 g、鸡内金15 g、广木香6 g、北芪30 g、生白术30 g、潞党参30 g、茯苓10 g、芦荟15 g、炙甘草10 g组成)。方中解毒草[29]清热解毒、利湿止血；七叶一枝花[30]、半枝莲[31]、铁冬青[32-33]为药对，能清热解毒，消肿定惊；全虫粉、守宫粉[34]、金不换粉祛瘀通络，散结止痛；生白术、茯苓健脾止泻、利水消肿；北芪、潞党参补气升阳；鸡内金、木香行气化湿、理气消食；芦荟解毒化瘀通便；炙甘草调和诸药；全方具有清热解毒、祛瘀通络、散结止痛的作用。完全符合原发性肝癌患者气滞血瘀证的辨证论治，加之此验方已在广西中医药大学第一附属医院三大院区运用，并取得良好疗效，对改善肝癌患者临床症状、减少患者术后并发症及不良反应、减轻化疗药物毒副作用、提高机体免疫力等方面均取得较好疗效。解毒草，又名粟米草，盛产于广西这个少数民族地区，性辛味温，其主要组分皂苷在抗肿瘤、抑制血小板源生长因子等方面，具有显著的药理活性，但目前具体统计数据欠缺，本研究中加入解毒草、七叶一枝花、半枝莲、铁冬青等药对也是一种创新，并且取得了良好的临床效果。由此可见，解毒祛瘀抗癌方治疗肝癌(气滞血瘀证)不仅从中医基础理论上言是可行的，从现代医学的临床与动物实验研究上论亦是有充分论据的。

本课题组成员经对两组原发性肝癌介入术后患者治疗后的相关血清指标进行检测后，结果显示，两组患者AFP、肝功能、凝血功能等指标情况均有所好转，观察组与对照组在治疗前后均作了比较与统计学分析，经过加用解毒祛瘀抗癌方治疗后，观察组改善尤为显著(P<0.05)，且观察组经此名医验方治疗后所检测的相关细胞因子指标与相关血清指标的水平含量均明显优于对照组所检测的相应数值(P<0.05)，观察组与对照组比较结果分析显示差异显著，具有统计学意义。观察组患者在治疗后AFP、肝功能、凝血功能等临床常用指标水平均较前好转，患者症状减轻，临床疗效显著，这可能与解毒祛瘀抗癌方组方具有清热解毒、祛瘀通络、散结止痛之功效，从而增强人体正气、提升机体免疫力、抑制肿瘤细胞增殖等作用有关，但其具体的作用机制及详细的组方药理尚缺乏足够证据，仍需进一步大样本观察研究。

综上所述，肝癌不仅有腹胀、腹痛、胁肋疼痛、乏力、纳差、双下肢水肿、腹壁青筋外露等一系列临床症状，还可导致肝功能、AFP、凝血功能、相关细胞因子指标与相关血清指标、免疫球蛋白等指标异常。解毒祛瘀抗癌方在治疗原发性肝癌介入术后方面改善患者临床症状疗效显著，可明显减轻患者全身多系统症状，提高患者的生活质量，还能通过改善以上一系列指标来抑制肝内肿瘤细胞的增殖和肝外的转移，延长患者生存期，减轻患者及其家庭的负担，为肝癌的中西医治疗拓宽了思路，值得进一步深入研究。