鼻内镜下经气管切开支气管特殊异物取出术

程晓娟 李冠军 李宇玥 于伟 王春雨 张芬 张庆泉

1 临床资料

病历摘要：患者女性，74岁，反复出现低热、轻微咳嗽1月余，体温波动在37～37.5℃之间，有时可达38℃。有“冠心病、二尖瓣狭窄、心房颤动、高血压病、缺铁性贫血、继发性癫痫”病史。因“脑出血”行开颅手术后呈植物人状态住院治疗1年。查体：体温37.5℃，血压142/90mmHg。痴呆貌，不能言语，右侧额颞叶部颅骨缺损。已行气管切开佩戴气管套管，颈强直。双肺呼吸音粗，左肺下叶呼吸音减低，可闻及少许湿啰音。心律不齐，无杂音。辅助检查：血常规：白细胞5.38×10-9/L，中性细胞比率64.4%，超敏C反应蛋白81.53mg/l。先后给予莫西沙星、头孢呋辛酯等药物抗感染治疗，治疗后患者体温下降，仍有阵发性轻微咳嗽，痰液可从气管切开处咳出，痰液有时白色粘痰或有时脓痰，呼吸浅快。胸部CT检查报告：怀疑左侧支气管异物、左肺下叶感染？肺不张？（图1）。于2020年2月17日全院多学科会诊，考虑左侧支气管异物，假牙？检查患者口腔，因为患者不配合，开口器拉开口腔，发现左侧下颌牙第5.7残根，第6缺失，追问家属是否有义齿病史，家属不清。确诊左侧支气管异物（义齿），各学科评估手术风险，完善术前准备，无手术禁忌，于2020年2月19日上午9时在全身麻醉下行鼻内镜下经气管切开支气管特殊异物取出术。患者取平卧仰头位，先使用1%地卡因气管切开处喷雾行黏膜麻醉，然后拔出气管套管，插入气管麻醉插管施行全身麻醉，此时呼吸停止，持续给氧，待氧饱和时拔出气管插管，自气管切开处进入鼻内镜，检查总气管正常，右侧主支气管口正常，左主支气管口处见大量脓性分泌物，吸净分泌物，鼻内镜下距左主支气管口2cm处发现金属异物（图2），前外气管壁黏膜表面肉芽，用食管异物钳钳夹异物缓慢完整取出，异物为长约2.6cm×0.5cm的金属义齿（图3），创面肉芽少许渗血，下叶支气管口内大量脓液（图4），予以吸引冲洗，撤镜，更换气管套管。术后予抗感染等药物治疗，呼吸音略粗，左肺下叶呼吸音恢复。

图2 鼻内镜下假牙异物

图3 取出的假牙异物

图4 取出异物后见下叶口内脓液

2 讨论

临床中支气管异物儿童多见。儿童多发与牙齿发育不全，在进食或口含玩具玩耍时说话、嬉笑、哭闹或跌倒而将异物吸入有关[1，2]。脑病及植物人状态的患者因咽反射迟钝，易发生误吸，而且无法表达，本例患者属开颅术后植物人状态，口腔义齿缺失，具体时间不详，家属未定期检查口腔及义齿情况，未能及时发现义齿脱落，致使延误诊断。所以提示临床医生注意老年人、脑病患者或植物人状态者如出现长期轻咳或低热，一定注意是否有异物进入支气管导致肺部感染。因为义齿异物较大，行常规的支气管镜，支气管异物钳难以夹持，或勉强夹住但很难通过声门。通过气管切开处进入鼻内镜可以清晰的显示异物，然后选用合适的强有力的食道异物钳可以很牢靠的夹持异物，不至于脱落。在发现异物时应特别注意勿将异物推向远端支气管，以免取出异物困难[3]。夹持异物时略微移动，要观察异物有无嵌顿，无嵌顿后缓慢取出，尽量减小损伤黏膜引起出血。由气管切开处取出异物还可避免异物通过声门时异物脱落或刺激声门引起喉损伤[4，5]。手术时患者处于麻醉状态，无法自主呼吸，氧饱和后拔出了气管插管，可以使用细的吸氧管进入气管内吸氧。麻醉师应该密切注意全身指标的变化，一旦出现氧饱和度的下降，可以暂时停止手术，充分给氧后再进行手术[6]。

对吸入史明确、体征典型者临床诊断并不困难，但是义齿异物刺激轻微，没有剧烈咳嗽的症状，症状不典型、吸入史不明确的病人容易误诊为急性肺炎、急慢性咽喉炎、食道异物、喉及肺部肿瘤等[1]。有的支气管异物患者在变换体位、哭闹时，呼吸道黏膜受到刺激，引起剧烈咳嗽，使支气管异物咳出[7]。但是大的气管异物易嵌顿喉头导致吸气性呼吸困难，可有哮鸣音，气管拍击音，严重可窒息，必要时可行气管切开[8]。

总之，对于老年人、脑病及植物人状态的患者，应随时关注患者的病情变化，检查口腔是否有固定义齿或活动义齿，长期咳嗽发烧者，应及时检查肺部，检查口腔。一旦发现支气管异物应立即取出，如果有气管切开，可以经此进入鼻内镜系统[9，10]，根据异物情况选用合适的异物钳取出异物。如果没有气管切开，一旦取异物通过声门时脱落，则应选择先行气管切开再取出异物，不可勉强为之。