乳房下垂矫正采用改良Lejour术式的临床探讨

郭国祥，李兵兵，张 新，梁燕婷

（福建医科大学附属福州市第一医院整形美容外科，福州 350009）

丰满健美的乳房是成熟女性的标志，是女性魅力的表现。乳房下垂常见于产后哺乳时间过长、体重骤减、人体老化或者重力性因素等，严重者呈袋装，乳房形态美影响较大，另外，下垂的乳房尤其是伴有肥大时，乳房下皱襞位置皮肤褶皱明显，易患皮肤湿疹或糜烂，甚至形成溃疡或者感染，给日常活动及生活带来诸多不便。这些对患者的心理和生理都造成一定的负担，患者可能因此产生自卑感。所以此类患者治疗愿望较为强烈，期望也较高。乳房下垂可分为轻、中、重三度[1]。临床上乳房下垂矫正有多种术式可供选择[2-6]。直线Lejour法是目前常用矫正乳房下垂的手术方法[7]。2013年7月～2020年8月，我们对来院的21例中重度乳房下垂患者实施了改良直线Lejour术式，术后乳房下垂改善明显，患者满意度较高，现将临床应用过程中对该术式的一些经验体会进行探讨。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2013年7月～2020年8月，笔者共治疗21例乳房下垂患者，均为女性双侧乳房中重度下垂，年龄22～51岁，平均35.2岁，有产后哺乳史18例，未婚未育3例，术前详细询问病史，常规体格检查、血尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查及、心电图、胸部X线、乳腺彩超等检查，排除乳房良恶性肿瘤，无明显心肺疾患，无瘢痕体质，无免疫系统疾病，无精神疾病，无服用抗凝药物等，术前各项检查均无明显手术禁忌证，经术前详细沟通，患者均有强烈愿望行乳房下垂矫正术。

1.2 术前设计

基本按照Lejour术式术前设计,受术者直立位，标记好前正中线、两侧锁骨中线、胸骨旁线、胸乳线、腋前线、乳房下皱襞线，新乳头位置定点一般位于锁乳线上，新锁乳距多采取身高×12.5%设计，参照其他几种乳头定位方法，例如乳房下皱襞中点在锁乳线上的体表投影点为新建乳头的位置，新乳头位置平上臂中点等，确定新乳头位置。以新建乳头上方2～2.25cm为最高点画出“穹顶状”圆弧设计线，为新乳晕周径，弧线长度14～16cm，圆弧的下部开口为乳头乳晕复合体真皮腺体蒂上蒂的宽度，乳房下垂越严重，乳头需要提升的高度越高，蒂的宽度应越大，以保证蒂部血运。向内侧轻推乳房，标出锁乳线在乳房的投影点，即为切口最外侧点，同法向外侧轻推乳房，划出切口最内侧点，向上呈弧线相交于圆弧设计线下端开口两侧，向下弧形连线汇聚于乳房下皱襞中点上方约3～8cm处，划线范围呈“倒葫芦状”。嘱患者卧位，均匀展平乳晕皮肤后，以乳头为中心，在乳晕上画一直径3.5～4.0cm的圆。术前常规双侧腋下备皮。

1.3 术中操作要点

患者仰卧位，常规插管全麻，将配好的肿胀液（500ml生理盐水+0.1%盐酸肾上腺素0.5 ml+2%盐酸利多卡因 10 ml）均匀注射于设计线区域表皮内和切口皮下，每侧注射约150ml。在乳晕圆及外侧画线之间范围内去除表皮，保留真皮创面。在乳晕下方切开真皮达皮下组织深层，在乳房下部紧贴乳腺组织，皮下潜行分离皮瓣,至乳房下皱襞处，垂直切开中下方腺体组织到乳房下皱襞,进入乳腺后间隙，注射约50ml肿胀液，沿胸大肌筋膜表面向上钝性分离至第2肋水平，分离宽度约5cm，如果伴有乳房明显肥大，需要楔形切除部分下极腺体，注意保留乳头乳晕下3cm以上腺体厚度，确保乳头乳晕复合体的血供；分离内外侧乳腺瓣，并使下端游离，内侧至胸骨旁线，外侧至腋前线，7号丝线悬吊缝合新乳晕上缘深部腺体投影点于第3肋水平肋骨骨膜，然后将乳腺内外侧瓣交叉叠瓦状缝合于胸大肌筋膜上，重建新乳房下皱襞平第5肋间，乳房塑形成圆锥形后无张力缝合。乳房新旧下皱襞之间的皮下脂肪组织要尽量修薄，缝合平整，避免乳房下皱襞出现台阶感或者明显的“猫耳”畸形，然后行皮内间断缝合，使垂直切口对合呈一直线，切口下端适当荷包缝合缩短垂直瘢痕，沿切口垂直方向间断贴减张胶布，使切口皮瓣充分减张，无张力对合。

1.4 术后处理要点

术后留置负压引流管1-2天，加压包扎，引流液24h＜20ml，颜色淡黄时拔除，术后优力舒自粘胶布塑形固定，棉垫继续加压包扎5-7天，术后7-9天拆线，然后坚持佩戴塑形胸托3-6个月，切口拆线后，每日涂硅酮凝胶或者硅酮敷贴于切口，并加用减张胶布敷贴3个月，抑制瘢痕增生。

1.5 评价指标

术后坚持随访，观察患者术后乳房下垂改善的程度、手术切口愈合以及术后切口瘢痕情况，统计手术并发症以及患者的满意度调查。

2 结果

2.1 手术效果

本组21例共42侧乳房，随访3～20个月，平均10.1个月，术后乳房下垂外形均得到明显改善，术后乳头上提3～7cm；乳房挺拔、圆润，切口瘢痕均无明显凸起或凹陷，瘢痕较窄，不明显，乳头血运正常，未发生感染、乳头坏死、皮瓣坏死，无乳头乳晕感觉丧失；2例乳晕下缘，垂直切口上端交界处出现切口愈合不良，予换药一周左右愈合；2例术后出现新乳旧乳房下皱襞之间组织稍臃肿，皮肤略多余呈“猫耳”畸形，于半年后局麻下手术修复，明显改善；所有病例术后早期乳房上极较为饱满，一般3-6个月逐渐下降如同正常乳房曲线外观。新乳房下皱襞的曲线也逐渐柔和自然，5例术后半年垂直切口下端凹陷处仍较明显，予局麻手术修复，恢复后效果满意。21例患者均对乳房下垂外观形态改善和切口瘢痕情况感到满意或基本满意。

2.2 典型病例

患者35岁女性，产后哺乳引起双侧乳房下垂明显5年，乳腺体检及彩超未见异常肿物，腋下淋巴结无肿大。术前相关检查无明显手术禁忌症，患者要求改善的意愿较强烈，经术前详细沟通后，决定采取改良Lejour术式（环乳晕及垂直切口，联合乳腺内外侧瓣悬吊固定）行乳房下垂矫正，术后乳房整体外形改善明显，双乳挺拔自然，基本对称，切口瘢痕不明显，患者对术后效果和切口瘢痕情况很满意。见图1。

3 讨论

乳房下垂矫正手术是整形美容外科常见的手术之一。Cabral 等[8]研究证实，乳房下垂矫正手术有助于改善患者的生活质量,并对两性和谐以及身心健康等方面都有帮助，患者总体满意度较高。乳房下垂矫正的手术方法较多，目前常用的有以下几种：①乳房假体植入法，如为轻度下垂，可以获得较好的手术效果[9]。但如果是中重度的乳房下垂，冒然植入假体,反而可能导致乳房下垂加重、双泡畸形等。②双环法联合或不联合假体植入，手术简单，只有乳晕边缘环形切口，瘢痕隐蔽,但该术式在乳晕周围皮下全层做了切开并行较为广泛的皮下分离，乳头乳晕缺少了周围皮肤的血供营养,而主要依靠乳腺腺体基底部供血[10]。因此为了避免乳头血运障碍，不能进行大范围的乳腺分离与折叠，乳房塑形欠佳，术后乳房形态不够挺拔；在乳房下垂严重时，内外环之间去除表皮过多，乳晕切口会出现难恢复的“包子褶”样皮肤褶皱，而且由于外环皮肤张力较大，后期也容易发生乳晕变大、瘢痕增宽等。③Strombeck水平双蒂法(1960年)和Mckissock垂直双蒂法法(1972年)，能去除大量皮肤和充分重塑腺体，矫正乳房下垂效果较好，但倒“T”形瘢痕明显，如切口达胸骨中线旁1-2cm，瘢痕疙瘩的发生率将明显增大，尤其在我们黄色人种，很难让求美者接受[11]。④直线Lejour法，是垂直切口上蒂瓣法的一种，由上世纪90年代Lejour教授报道[12-13]，获得了广泛的认可和推广，该方法设计操作均较为简单、并发症少、只有垂直瘢痕，术后效果也较好。

改良Lejour法应用体会：在临床应用传统Lejour法矫正乳房下垂手术中，也发现了一些问题:乳房下极垂直瘢痕过长，下皱襞皮肤堆积、皱褶明显，形成“猫耳”畸形[14]。我们应用直线Lejour法矫正乳房中重度乳房下垂手术完成21例，从中获取了一些经验体会并尝试进行了一些改良：①新乳头定点宜“宁低勿高”，我们多采取身高×12.5%设计，然后参考多种设计方法，例如新乳头定点一般平上臂中点，然后互相校正定点，在重度乳房下垂案例中，新乳头位置设计应较正常位置下移1～2cm，避免术后出现“朝天乳”畸形，且有利于缩短术后垂直瘢痕，得到较好的乳房外形；②新乳晕上缘的“穹顶”设计更圆弧些，使新乳晕更为圆润，弧线下方开口不要过大，且新乳晕周径要略长(14～16cm)[15]，跟传统Lejour术式相比要略长些，有助于减少新乳晕缝合张力，切口愈合更好，否则新乳晕缝合后，与垂直切口交叉处张力较大，皮瓣有缺血风险，会影响切口愈合；本组患者中有2例乳晕下缘，垂直切口上端交界处出现切口愈合不良，即为乳晕下缘张力过大导致；③内外切开线向下弧形连线汇聚于乳房下皱襞中点上方约3～8cm处，比传统Lejour术式设计的2～5cm略高一些，以缩小直线瘢痕，并提高乳房下皱襞位置；④术中行乳房皮下肿胀麻醉，然后低负压吸脂，主要目的不是为了吸脂，是为了让乳腺腺体与皮下组织间隙更明显，更方便剥离，减少出血损伤，避免术后的血肿或血清肿；⑤乳房下极的内外侧乳腺瓣行交叉折叠缝合，进一步缩小乳房宽径，使成圆锥状挺拔，在乳房下皱襞中点上方固定乳腺下极于第五肋水平的胸大肌筋膜上，重建新乳房下皱襞，这样乳房上提悬吊效果明显，是较稳固的乳腺组织悬吊固定，避免乳房下垂复发；⑥乳腺组织悬吊时，我们临床上一般采用7号丝线将乳晕上内侧深面的腺体与第3肋骨骨膜缝合固定，缝线结扎不可过紧，避免缝线切割反而失去悬吊作用。悬吊后让手术床呈半卧位，观察乳房上极略饱满，下极稍平但不空虚即可；⑦新旧乳房下皱襞之间的皮下脂肪尽量修薄，视患者肥胖程度及腹壁皮下脂肪厚度，一般约0.5～lcm，术后局部要持续加压包扎一周左右，防止术后组织臃肿堆积；⑧影响瘢痕最重要的因素是张力，为避免垂直切口的疤痕过于明显，术中去皮要保守，采取无张力缝合，我们常采用4号丝线皮内间断缝合，每侧三到四针，充分持久减张，切口拆线后外用硅酮凝胶或者硅酮敷贴，并加用减张胶布敷贴3个月，使切口无张力愈合，疤痕细小，此法在抗疤痕治疗中效果显著；⑨垂直切口下端适当荷包缝合缩短垂直瘢痕，早期会有局部凹陷，或伴有少许赘皮，随着时间推移，一般3到6个月后，凹陷不明显，少数较明显的，可于半年后行局部切除缝合，手术简单易行，这样可以使创伤最小化，也更精准修复，术后患者总的疤痕短小，满意度高。⑩孙家明、乔群教授[16]对12具成年女性尸体的乳房解剖研究，认为乳头乳晕的神经支配主要是第4肋间神经外侧皮支的深支，在正常乳房中呈水平状走形，但在下垂乳房于腺体内呈“S”形走行。因此下方腺体的分离和切除，不要超过左乳4点钟和右乳8点钟的位置，这样第4肋间神经的外侧皮支不容易损伤，最大限度地保留了乳头乳晕的神经支配。

总之，对于中重度乳房下垂，我们首选直线Lejour术式行乳房下垂矫正术，并进行适当的改良，术后改善乳房下垂疗效确切，切口瘢痕不明显、并发症小，远期效果稳定,患者对术后效果和切口瘢痕情况均比较满意，我们认为该术式在临床上值得采用。