肾素瘤1例临床报道

肖邦明 陈从波 杨勇 王黎 李昊 夏振栩 姚启盛

肾素瘤是一种罕见的良性肾脏肿瘤，又称肾球旁细胞肿瘤、肾素分泌瘤、Robertson-Kihara综合征，绝大多数起源于肾小球旁复合器的肾球旁细胞。临床主要表现为高血压、低血钾等症状，其发病率低，临床罕见，容易误诊、漏诊。我院收治了1例肾素瘤患者，现报告如下。

患者，女，17岁。2019年12月因“发现血压高10余天，检查发现左肾占位2 d”入院。入院前未服用降压药物，血压最高达200/100 mmHg，肾区无叩痛，泌尿系彩超提示左肾上极腹侧实质内见一大小约3.6 cm×3.6 cm×2.4 cm的低回声结节，界清，形态尚规则。肾脏CT平扫提示左肾上极略饱满，见团片状等稍高密度灶，范围约2.7 cm×3.0 cm(图1A)。上腹部增强CT提示左肾上极见类圆形异常密度灶，范围约2.9 cm×3.2 cm×3.4 cm，增强皮质期呈低密度强化，考虑左肾肿瘤(图1B)。肾脏MRI提示左肾上极见类圆形异常信号，大小约2.8 cm×2.8 cm×3.3 cm，呈T1WI低信号、T2WI等低信号，边缘可见线状T2WI低信号灶。

A：平扫CT提示左肾上极肿物，与肾实质密度接近；B：增强CT提示左肾上极类圆形异常密度灶,轻度强化图1 影像检查

实验室检查：血钾3.00 mmol/L，肾素(PRA卧位)10.46 ng·ml-1·h-1(正常值 0.15～2.33 ng·ml-1·h-1)，肾素(PRA立位)10.66 ng·ml-1·h-1(正常值0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)，醛固酮(卧位)363.5 pg/ml(正常值 30～160 pg/ml)，醛固酮(立位)941.7 pg/ml(正常值 70～300 pg/ml)。给予口服螺内酯、硝苯地平后血压降至正常(130/80 mmHg)，血钾3.92 mmol/L。结合术前资料，考虑为肾素瘤，完善术前准备后行腹腔镜下左肾部分切除术，术后患者血压、血钾恢复正常。术后病理大体观(图2A)：部分肾组织体积4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，切面见一大小3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm的肿块，与正常肾脏分界欠清，切面呈多彩状，实性，质中偏硬，余切面灰红，实性质中。镜下HE染色(图2B)：瘤细胞呈实性片巢状，部分形成不规则的小梁状结构似血管球样，部分似血管外皮瘤样结构；瘤细胞大小基本一致，圆形、卵圆形，胞质红染或浅红染，未见核分裂象，巢间富含小血管，部分血管壁玻璃样变性。免疫组化：Vimentin(图2C)、CD34阳性(图2D)、Syn、CK7等均为阴性，Ki-67淋巴细胞(约5%+，图2E)。病理诊断为肾素瘤。

A：手术切除标本；B：肿瘤组织(×200)；C：Vimentin细胞质阳性(×400)；D：CD34细胞质阳性(×400)；E：Ki-67淋巴细胞核阳性(×400)图2 组织病理及免疫组化结果(HE染色)

讨论肾素瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，1967年Robertson等[1]首次报道。肾素瘤可发生于各个年龄段，但常发于20～30岁青年，男女发病比例为1∶2[2]。肾素瘤细胞内颗粒的组织学特征与正常肾小球球旁细胞一致，但其可分泌大量肾素，导致显著的高醛固酮血症，造成“三高一低”的临床症状，即高血压、高血浆肾素活性、高醛固酮、低血钾，其中显著的顽固性高血压为患者最早出现的临床症状，使用以血管紧张素转换酶抑制剂为主的联合降压方案，可以较好的控制血压。Dong等[3]根据患者血压和血钾的水平，将肾素瘤划分为3类：最常见为典型，即同时具备高血压和低钾血症者；其次为非典型，即只具有二者其一；静止型较为少见，即二者均不具备但病理证实为肾素瘤者。余振球等[4]收集了2001～2016年我国发表的有完整临床资料的110例肾球旁细胞瘤病例，发现所有患者首发症状均为高血压、低血钾症(83%)，血浆肾素、醛固酮水平均升高；其他常见症状还包括头痛、恶心、多尿和夜尿增多等；少数合并有高血压靶器官损害，如：眼底病变、肾损害、心脏改变、高血压脑病等。

肾素瘤的影像学表现缺乏特异性，彩超下肾素瘤表现为肾实质内回声均匀的低回声实性灶，少数为等回声或高回声改变，边界清晰，有包膜。CT平扫表现为低密度或等密度实质性肿块，边界清晰，肿块内部密度欠均匀。多数肿瘤密度与正常肾实质接近，肿瘤与正常肾脏分界不清，对于肿瘤体积较小，位于肾实质内部的肿块，CT平扫容易漏诊。目前增强CT是最有价值的影像定位诊断方法，肿瘤多表现为轻度均匀渐进性强化，少见包膜，CT值增加约10～42 Hu，增强程度不如肾实质[5]。MRI对肾素瘤的检查缺乏特异性，T1加权图像显示为等信号或低信号，而在T2加权图像上显示为高信号[6]，肿瘤较小时，诊断困难。有研究认为CT对肾素瘤的诊断敏感性高于MRI，MRI诊断肾素瘤可能造成误诊[7-8]。针对肿瘤体积较小、未明显突出肾脏的病例，增强CT及MRI联合诊断，可以提高诊出率。

肾素瘤的来源一直存在争议，目前大多数学者认为它来源于肾小球入球小动脉旁细胞，由入球小动脉平滑肌细胞分化而来，始于肾脏皮质，形态上无恶性征象[9]。肾素瘤多发生于单侧肾脏，为结节状实性小圆形肿物，多有完整的纤维包膜，大小约0.2～9.0 cm，平均3 cm，切面灰白色或灰黄色，可伴出血、坏死、囊性变。在镜下，瘤细胞酷似血管外皮瘤，主要呈片状或梁索状排列。超微结构中，可见不成熟的菱形分泌颗粒，为前肾素颗粒，具有诊断价值。目前肾素瘤免疫组化缺乏一致性，大多数肿瘤胞质有肾素、Vimentin和CD34阳性，肌动蛋白、CD117、CD40因情况而异。目前认为肾素瘤是一种良性病变，但也有少数报道表明其具有恶性特征[10]，Duan等[11]首次报道了1例52岁男性患者在46岁时发现肾素瘤，并接受了根治性肾切除术，肿瘤大小约15 cm，侵犯肾静脉和腔静脉，随访中6年后出现双侧肺转移。Hagiya等[12]总结提示肿瘤体积大、血管或包膜侵犯、核异型及核分裂数多、年长、年幼患者可能是恶性行为的预测因素，需要密切的临床随访。肾素瘤依据典型的“三高一低”临床症状，结合影像学及典型的病理学特征即可明确诊断。但仍需要与分泌肾素的肾细胞癌、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾母细胞瘤等疾病鉴别。对于一些临床症状不典型，或者影像提示肿瘤体积较小的患者，临床首诊时仍然较困难。结合肾素瘤的特点，我们建议：①针对年轻高血压患者，除了排查肾上腺相关疾病外，还应高度关注是否合并肾脏肿瘤，应对血生化、肾素、醛固酮等结果进行仔细分析；②临床顽固性高血压患者，对应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)阻断剂为主的联合降压方案，较为敏感时，需考虑肾素瘤可能；③考虑肾素瘤时，应停用RAAS阻断剂相关药物后进行生化检查，以免干扰实际检测结果。

肾素瘤患者体内激素水平的变化会对靶器官造成损伤，因此早期诊断及外科手术干预尤其重要。目前腹腔镜下肾部分切除术为首选术式，针对肿瘤较大或位置较深的患者，术者也可结合自身的临床经验，必要时行肾切除术。术后多数患者高血压、低血钾等临床症状可得到缓解，约有10%的患者术后仍有高血压[10]。

综上所述，肾素瘤是一种临床罕见的肾脏良性肿瘤，早期发现及外科干预可以获得良好的预后。我们应加强对肾素瘤的认知，及早诊治。