老年2型糖尿病患者血红蛋白与骨质疏松的相关性研究

修双玲 孙丽娜 穆志静 赵蕾 韩青

1.首都医科大学宣武医院内分泌科，北京 100053 2.首都医科大学老年医学系，北京 100069

骨质疏松症和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是老年人常见病，随年龄增长，骨质疏松和跌倒风险的增加会导致骨折，进而严重影响患者生活质量并显著增加住院及死亡的风险[1]。研究显示T2DM患者的骨折风险明显高于普通人群，T2DM患者可以在一个比较高的骨密度水平下发生骨折，但这并不意味骨密度不能预测T2DM患者骨折的风险[2]。并且，糖尿病患者骨折后所致的不良结局较血糖正常者更加严重，因此对于老年T2DM患者早期识别并发现高危人群非常重要[3]。

北京市大于65岁社区老年人群研究发现，贫血的患病率高达14.8%，并发现贫血的患病率随年龄增长而增加[4]。Gauci等[5]报道T2DM患者至少使贫血的风险增加2倍。骨质疏松的危险因素包括年龄、性别、维生素D水平、肌肉力量和营养状态等[6]。多项国外老年人群研究发现，血红蛋白(hemoglobin，Hb)及贫血与骨密度、骨质疏松存在相关性[7]。但亦有研究发现，骨密度与Hb水平之间并无相关性[8]。然而既往研究大多在一般老年人群中进行，目前国内外极少有研究报道老年T2DM人群中Hb与骨质疏松的相关性。因此，本文旨在探索老年T2DM患者Hb与骨质疏松的关系，以利于临床医生对老年T2DM人群骨质疏松的早期筛查和治疗。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，纳入2017年10月至2019年8月首都医科大学宜武医院内分泌科住院收治的498例年龄≥60岁的T2DM患者作为研究对象。所有患者符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。排除糖尿病急性并发症者、急性炎症、伴严重肝肾功能不全者、癌症及1型糖尿病和其他特殊类型糖尿病者。影响骨代谢的疾病，如甲亢、皮质醇增多症、结缔组织病及服用糖皮质激素者亦被排除。根据骨密度(bone mass density，BMD)结果将受试者分为骨质疏松组(160例)和非骨质疏松组(338例)。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料及实验室检查：研究者记录患者的病史、合并疾病及用药状况。测定受试者的身高、体重并计算体质量指数(body mass index，BMI)：体重/身高2(kg/m2)。

入院第二日空腹采集静脉血测定生化指标及血常规、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、血肌酐、Hb。高压液相法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)。酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清25羟基维生素D3(25-hydroxyvitamin D3，25-OHD3)水平。并且同时测定炎症指标C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)。测定空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、空腹C肽，并计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)： FPG×FINS/22.5[9]。使用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式计算估计肾小球滤过率[estimated glomerular filtration rate，eGFR，mL/(min·1.73 m2)][10]。

1.2.2骨质疏松及贫血的诊断标准：用双能X线吸收仪(LUNAR iDXA，美国)进行骨密度测定。骨质疏松的诊断采用1994年WHO推荐的诊断标准：如有1个或者1个以上部位T值<-2.5为骨质疏松症；-1≤T值≤-2.5为骨量减少；T值>-1为骨量正常[11]。根据WHO诊断标准，贫血定义为男性Hb<13 g/dL，女性Hb<12 g/dL[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料比较

本研究中32.13%(160/498)的患者为骨质疏松症，19.28%(96/498)的患者为贫血。贫血组骨质疏松患病率(41.66%)显著高于非贫血组(29.85%)(P=0.026)。骨质疏松组BMI、eGFR、25-OHD3、Hb水平显著低于非骨质疏松组(P<0.05)，年龄显著高于非骨质疏松组(P=0.017)(表1)。骨质疏松患者贫血患病率(25.00%)显著高于非骨质疏松组(16.57%)(P=0.026)。2组患者的FBG、HOMA-IR、HbA1c、CRP、IL-6水平无显著差别。

2.2 各部位BMD与骨质疏松危险因素的相关性

Pearson单因素相关分析显示，Hb水平与腰椎BMD、右股骨颈及右全髋BMD显著正相关(r=0.229，P<0.001；r=0.309，P<0.001；r=0.288，P<0.001)。BMI亦与各部位的BMD呈正相关。年龄与右全髋及右股骨颈BMD呈负相关，而eGFR、25-OHD3与这两部位BMD呈正相关(P<0.01)，见表2。

表 1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 骨密度与骨质疏松相关因素Pearson分析

2.3 老年住院T2DM患者骨质疏松的多元Logistic回归分析

以本研究资料为样本，建立非条件Logistic回归模型，以是否骨质疏松为因变量，赋值：1=骨质疏松，0=非骨质疏松。以表1中P<0.05的指标为自变量，共5个，分别为性别、年龄、BMI、Hb、25-OHD3、eGFR。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示女性、BMI、Hb为骨质疏松的独立影响因素(分别为OR=3.10，P<0.001；OR=0.86，P<0.001；OR=0.90，P=0.018)，见表3。

3 讨论

本研究结果显示老年住院T2DM患者骨质疏松症的患病率为30.89%。贫血组骨质疏松症的患病率(41.66%)显著高于非贫血组(29.85%)。Hb水平与骨密度相关，在调整潜在影响因素后，贫血是老年T2DM患者骨质疏松独立危险因素。

表3 骨质疏松影响因素的多元Logistic回归分析

贫血是一种常见疾病，尤其在老年人群中，患病率高达20%以上[12]。慢性、轻度贫血因为缺乏明显的症状与体征而未引起临床医师足够的重视。近期的研究发现贫血可以影响骨代谢，使骨密度下降，从而增加骨质疏松的风险[7]。与本研究结果一致，Korkmaz等[7]在土耳其绝经后妇女的研究发现贫血组较Hb水平正常组BMD更低，Hb水平与BMD呈正相关，贫血是骨密度降低的独立危险因子。既往极少有老年T2DM患者贫血与骨质疏松关系的相关报道。与上述一般人群研究结果类似，本研究在老年T2DM人群中发现Hb水平与骨密度相关，贫血是老年T2DM患者骨质疏松的独立危险因素。但由于本研究为横断面研究，因此不能判断贫血与骨质疏松的因果关系。本研究未考虑贫血的病因及分类，因此贫血可能是骨质疏松的伴随现象。未来需要设计完善的前瞻性研究去进一步证实两者的关系。

贫血与骨质疏松相关的可能机制为缺氧可以导致破骨细胞增加，进而引起骨吸收增加。主要是低氧条件影响缺氧诱导因子1a、缺氧诱导因子2a及IL-6等内源性调节因子的活性及表达，这可导致破骨细胞的形成增加[13]。另外，慢性炎症可能影响骨密度及Hb水平，促炎症因子可以对血细胞的生成起到抑制作用[14]。然而，本研究并未发现CRP及IL-6与骨质疏松的相关性，可能由于不同研究的研究人群不同所致。另外，促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)在骨重建中发挥重要的作用。动物研究发现EPO可以引起破骨细胞数量增加，造成骨吸收增加[15]。

综上所述，老年T2DM患者Hb水平与骨密度显著相关，低的Hb水平会增加骨质疏松的风险。因此，临床医生对于老年T2DM患者要注意Hb水平，从而早期发现骨质疏松的人群，进而进行早期的干预。