小而密低密度脂蛋白与冠心病病人冠状动脉狭窄程度及预后的相关性分析

刘清林，寿好长，吴晓青，段学光，方 芳，崔晓云，张 维，张 慢，王城栋，韩 冉

现代医学认为，冠心病属于是一种临床综合征，是由于各种原因促进动脉粥样硬化，从而引起冠状动脉内膜下粥样斑块聚集[1]。同时随着病灶体积的增大，将会引起斑块破裂，导致血栓的形成，引起慢性或急性心肌缺血、缺氧[2]。既往研究表明，急性心肌梗死(AMI)是以冠状动脉病变为病理基础的疾病，具有并发症多、病死率高等特点[3]。冠心病类型较多，包括：稳定型心绞痛(SAP)、不稳定型心绞痛(UAP)、AMI等，且临床多以同型半胱氨酸(Hcy)诊断为主，能较为准确地反映疾病严重程度。但是该指标敏感性、特异性较低，难以指导临床治疗[4]。低密度脂蛋白(LDL)升高是冠心病病人发生的独立危险因素[5]。LDL具有异质性，根据颗粒大小不同分为A、B型，A型为大而轻LDL，B型为小而密型LDL[即小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)]。由于sdLDL-C颗粒较小，负电荷较少，更加容易进入血管内皮细胞，致动脉粥样硬化能力更强，但是与冠心病病人冠状动脉狭窄程度及预后的相关性研究较少[6]。因此，本研究分析sdLDL-C与冠心病病人冠状动脉狭窄程度及预后的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2018年12月收治的98例冠心病病人作为观察组，根据疾病类型分为SAP组35例，男21例，女14例，年龄41～82(64.34±5.77)岁；病程0.7～3.5(2.10±0.53)年；基础疾病：糖尿病12例，高血压10例。UAP组29例，男22例，女7例；年龄40～78(65.29±5.79)岁；病程0.9～3.3(2.15±0.59)年；基础疾病：糖尿病9例，高血压7例。AMI组34例，男24例，女10例；年龄36～79(65.11±5.82)岁；病程0.9～3.3(2.18±0.54)年；基础疾病：糖尿病14例，高血压12例。选取同期健康体检者56名为对照组，男33名，女23名，年龄39～85(64.69±5.71)岁。4组研究对象性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准实施。

1.2 纳入标准 ①符合冠心病诊断标准[7-8]，经心电图、心脏彩超及冠状动脉造影检查确诊；②伴有不同程度胸痛、心绞痛，且经休息、硝酸甘油类药物干预后未缓解；③能完成sdLDL-C、Hcy检测，且病人均可耐受；④对本研究知情并签署知情同意书；⑤治疗依从性良好，且能够主动与医生配合者。

1.3 排除标准 ①合并精神异常、血液系统疾病或伴有器质性疾病者；②合并认知功能异常、自身免疫系统疾病或妊娠期、哺乳期者；③合并严重肝肾功能异常、

心肌病及心脏瓣膜病者。

1.4 治疗方法 常规给予抗血小板及肾素-血管紧张素抑制剂等基础治疗；阿托伐他汀钙(北京嘉林药业股份有限公司生产，国药准字H19990258，规格：每片10 mg)20 mg，睡前服用，每日1次，连续使用4周；曲美他嗪(吉林省晟威医药有限公司生产，国药准字H20143092)20 mg，每日3次口服，连续治疗4周(1个疗程)，并完成12个月随访。

1.5 观察指标

1.5.1 冠状动脉狭窄程度评估 根据Gensini评分对观察组病人冠状动脉狭窄程度进行评估，狭窄<25%计1分，25%～<50%计2分，50%～<75%计4分，75%～<90%计8分，90%～<99%计16分，99%～100%计32分。根据冠状动脉分支确定相应的系数，左主干(LM)病变×5；对角支病变D1×1，D2×0.5；左回旋支(LCX)病变×5；右冠状动脉(RCA)病变×3。以每一冠状动脉狭窄的基本得分×病变部位系数，从而获得相应的评分[9]。

1.5.2 sdLDL-C、Hcy水平测定 观察组入院后次日取外周静脉血5 mL，对照组健康体检当天取外周血5 mL，3 500 r/min离心40 min，离心后采用罗氏c701全自动生化分析仪测定各组sdLDL-C及Hcy水平，每份样本检测3次，取平均值[10]。

1.5.3 随访指标 所有病人治疗后均进行12个月随访，记录病人随访期间存活/死亡情况(对于存活病人视为预后良好，反之预后差)。

2 结 果

2.1 观察组与对照组sdLDL-C、Hcy水平比较 观察组sdLDL-C、Hcy水平均高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 观察组与对照组sdLDL-C、Hcy水平比较(±s)

2.2 观察组不同类型疾病病人sdLDL-C、Hcy水平比较 SAP组sdLDL-C、Hcy水平均低于UAP组及AMI组(P<0.05)；UAP组sdLDL-C、Hcy水平均低于AMI组(P<0.05)。详见表2。

表2 观察组不同类型疾病病人sdLDL-C、Hcy水平比较(±s)

2.3 sdLDL-C与冠心病病人狭窄程度、预后的相关性分析 相关性分析显示，冠心病病人sdLDL-C水平与Gensini评分呈正相关(r=0.783，P<0.05)；与冠心病病人预后呈负相关(r=-0.799，P<0.05)。

3 讨 论

冠心病好发于中老年人群中，普遍认为与高血压、糖尿病及肥胖等因素有关，临床多表现为突感心前区疼痛、多发性压榨痛等为主[11]。目前，临床上对于冠心病的治疗以调节血脂为主，常用药物以阿托伐他汀、曲美他嗪等为主[12]。阿托伐他汀是临床上常用的降脂类药物，能改善机体内胆固醇含量，发挥降脂作用，亦可减少冠状动脉病变发生。曲美他嗪能改善病人心肌缺氧、心肌功能。但是，部分病人治疗过程中由于缺乏有效的评估方法，导致病人治疗预后较差。Hcy是一种含硫基的4碳α-氨基酸，属于蛋氨酸、半胱氨酸等代谢的中间产物，其本身并不参与蛋白质的合成，是一种反应性血管损伤氨基酸。既往研究表明，血清Hcy水平升高与心血管系统疾病有关，是促进冠心病疾病进展的重要因素[13]。但是，血清Hcy用于冠心病预后评估中的敏感性、特异性相对较低，难以准确地指导临床治疗。

LDL属于是一种多分子复合物，以胆固醇与三酰甘油为核心，主要由磷脂、自由胆固醇等为外壳的球状蛋白质。而LDL的大小与脂类的含量有关，且人体血液中存在各种血脂成分的交换，其过程相对复杂，处于动态平衡状态。但是，对于冠心病病人血液中游离的脂肪酸相对较多，导致LDL中胆固醇酯减少，三酰甘油增加，造成LDL颗粒直径减小，密度增加，从而形成sdLDL-C。国内学者研究表明，血中三酰甘油水平越高，sdLDL-C表达水平越高，可能是由于三酰甘油水平的升高能活跃极低密度脂蛋白(VLDL)、LDL中脂类交换，造成脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂酶(HL)发生水解等有关。本研究结果显示，观察组sdLDL-C、Hcy水平均高于对照组(P<0.05)；SAP组sdLDL-C、Hcy水平均低于UAP组及AMI组(P<0.05)；UAP组sdLDL-C、Hcy水平均低于AMI组(P<0.05)，说明sdLDL-C、Hcy在冠心病病人中呈高表达，其表达水平能反映病人的疾病严重程度、疾病类型。Davenport等[14]研究表明，sdLDL-C水平与冠状动脉狭窄程度有关，但是仅以冠状动脉病变支数作为狭窄标准缺乏相对客观的评判标准。因此，本研究采用Gensini评分评价冠状动脉狭窄程度，可比较客观地反映冠状动脉狭窄程度。范雪松等[15]以262例冠心病病人作为研究对象，根据LDL颗粒将直径峰值分为A、B型，结果表明，A型病人冠状动脉狭窄Gensini评分小于B型，且LDL颗粒直径与Gensini评分相关(P<0.05)。本研究结果显示，冠心病病人sdLDL-C水平与Gensini评分呈正相关(P<0.05)，与冠心病病人治疗预后呈负相关(P<0.05)，说明冠心病病人sdLDL-C水平与疾病严重程度有关，其表达水平能较为准确地评估病人预后。因此，临床上对于冠心病病人应完善有关检查，确诊时应给予药物干预，治疗过程中应测定病人sdLDL-C水平，以评估病人预后及指导临床治疗。

综上所述，sdLDL-C在冠心病病人中表达异常，能准确反映病人疾病严重程度，其表达水平能预测病人预后及指导临床治疗。