冠心病合并2型糖尿病病人中医证型与冠状动脉病变的关系探讨

邵正斌，黄 平，夏铭蔚，梁国庆，戚先伟，左 强，戴小华

冠状动脉粥样硬化是冠心病(coronaryheart disease，CHD)发生发展的重要病理基础，其最终导致冠状动脉管腔的狭窄甚至完全闭塞从而引发冠心病心绞痛甚至心肌梗死[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)属于非胰岛素依赖性糖尿病，是一组临床以高血糖为主要特点的代谢性疾病，其流行病学研究已表明高血糖是糖尿病病人发生心血管事件的独立危险因素[2-3]。现阶段有关冠心病合并糖尿病的发病机制及西医治疗手段的研究较多，包括临床及实验方面的研究；而近年来随着中医药研究的不断发展，其有关中医病机及中医药方面的研究越来越全面。本研究主要探讨冠心病合并2型糖尿病病人中医证型与冠状动脉病变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2016年12月在安徽中医药大学第一附属医院心内科行冠状动脉造影检查确诊为冠心病，同时经临床证实合并有2型糖尿病的病人共300例，其中男186例，女114例；年龄46～85(67.47±8.92)岁；冠心病病程(3.25±3.17)年，2型糖尿病病程(6.87±5.86)年。

1.2 病例选择及相关标准

1.2.1 入选标准 冠心病病人临床诊断为缺血性心脏病、无症状性心肌缺血，且经冠状动脉造影检查提示至少一支及以上冠状动脉管腔狭窄≥50%。同时符合2型糖尿病临床诊断[症状+随机血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L]。中医证型主要为气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证。

1.2.2 西医诊断标准 冠心病诊断参照2007年《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]；2型糖尿病诊断参照1999年国际通用的诊断标准，2017年最新版本的中国糖尿病防治指南中就其诊断及分型给予详细说明[5]。

1.2.3 胸痹合并消渴的中医诊断标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[6]、2002年版《中药新药临床研究指导原则》及2012年中医药院校规划教材《中医内科学》[7]中胸痹和消渴的中医辨证分型标准，主要证型为气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证。

1.2.4 排除标准 不符合冠心病、2型糖尿病的诊断标准，合并有严重的肝、肾等重要脏器功能不全，或内分泌系统等原发疾病病人；合并有他疾病引起的继发性血糖升高及1型糖尿病病人；合并严重的心肌病或瓣膜功能缺陷；病例资料不完善或严重缺失者。

1.2.5 冠状动脉造影 筛选既往符合标准的住院病人，其造影结果提示：病变支数是按照左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)的单支、双支及三支病变进行统计。狭窄程度分级及Gensini积分标准：50%～70%为轻度狭窄，计4分；71%～89%为中度狭窄，计8分；90%～99%为重度狭窄，计16分；100%为完全闭塞，计32分。然后采用Gensini积分系统进行计算及定量分析[8]。

1.3 方法

1.3.1 基本资料收集 纳入符合上述标准的病人，记录年龄、性别、冠心病及糖尿病的病程，冠状动脉病变的各项指标，同时进行中医辨证分型。

1.3.2 观察指标 探讨中医证型与冠状动脉病变支数、狭窄程度及 Gensini积分之间的关系。

2 结 果

2.1 冠心病合并2型糖尿病不同中医证型病人性别、病程比较 气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证病人冠心病病程、糖尿病病程逐渐延长，这符合本病的中医病机演变规律特点。详见表1。

表1 不同中医证型冠心病合并2型糖尿病病人性别、病程比较

2.2 冠心病合并2型糖尿病不同中医证型病人冠状动脉造影结果比较

2.2.1 各狭窄程度支数分布 轻度狭窄114支，中度狭窄183支，重度狭窄161支，完全闭塞49支，冠状动脉病变总支数507支。Gensini积分为4～96(11.96±8.00)分。经单因素方差分析显示，同一狭窄程度的各证型分布情况差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 冠心病合并2型糖尿病病人冠状动脉狭窄程度支数比较 单位：支

2.2.2 冠状动脉狭窄程度的病例数分布 冠心病气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证冠状动脉狭窄程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。冠状动脉轻度狭窄病人以气阴两虚证为主，气虚痰瘀证次之，阳虚血瘀证最少；冠状动脉中度狭窄病人以气虚痰瘀证为主，其次为气阴两虚证与阳虚血瘀证；冠状动脉重度狭窄病人以气虚痰瘀证及阳虚血瘀证多见；冠状动脉血管完全闭塞病人则以气虚痰瘀证多见。详见表3。

表3 冠状动脉狭窄程度的病例数及中医证型分布情况 单位：例(%)

2.3 冠心病合并2型糖尿病不同中医证型病人冠状动脉病变支数及Gensini积分比较 单支病变分布：气阴两虚证(41.6%)>气虚痰瘀证(33.6%)>阳虚血瘀证(24.8%)；双支病变分布：气虚痰瘀证(54.7%)>气阴两虚证(24.2%)>阳虚血瘀证(21.1%)；三支病变分布：气虚痰瘀证(53.8%)>气阴两虚证(32.1%)>阳虚血瘀证(14.3%)。在冠状动脉病变支数方面各证型分布比较差异有统计学意义(χ2=14.674，P<0.01)。阳虚血瘀证病人Gensini积分最高，与气阴两虚证、气虚血瘀证病人比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 冠心病合并2型糖尿病不同中医证型病人冠状动脉病变支数及Gensini积分比较

3 讨 论

糖尿病病人易罹患冠心病，其冠状动脉病变的进展速度常常较单纯冠心病病人更难以控制[9]。姚怡[10]在冠心病合并糖尿病与单纯冠心病的对比研究中发现，合并糖尿病病人比单纯冠心病病人的冠状动脉狭窄程度更重，累及的冠状动脉支数更多，差异均有统计学意义(P<0.05)；而血糖与Gensini积分呈正相关，两者存在线性关系；其证候要素表现为阴虚、痰浊，血瘀纵贯全程。这与张雪梅等[11-12]的临床研究结果相一致，冠心病合并糖尿病病人以冠状动脉三支弥漫性病变为主，冠状动脉病变程度以Ⅲ度、Ⅳ度者居多。刘鹏等[13]探讨368例冠心病病人的冠状动脉特点与证型的相关性，发现非痰瘀证以单支病变、轻度狭窄为主，痰瘀证则以双支、多支、严重狭窄为主，冠状动脉单支病变者以非痰瘀证为主，多支病变者以痰瘀相兼证为主。张鹏等[14]也在此类研究中指出气滞证多表现为单支、轻度狭窄的冠状动脉病变，而痰浊、血瘀、阴虚及阳虚则以双支及以上、重度狭窄为其特点；且痰瘀证型组的Gensini积分最高，同非痰非瘀病人比较差异有统计学意义(P<0.05)。吕洋等[15]对冠心病病人中医证型进行虚实分类后研究发现，在Gensini积分方面，虚证>虚实夹杂证>实证，具体到证型的Gensini积分则气阴两虚证>心血瘀阻证>气滞心胸证，且各证型之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，故证型与冠状动脉病变程度之间有关联性[15]。

近年来，多数研究开始注重从多层次、多角度探讨冠状动脉病变与中医证型之间的关系。而中医辨证分型在一定程度上常带有主观性，但其根本不外乎虚证(气虚、阴虚及阳虚)、实证(气滞、痰浊及血瘀)和虚实夹杂证；冠状动脉病变程度可以从其累及支数、狭窄程度、病变属支等多方面进行评估，借助Gensini评分系统可以进行量化分析。本研究选取本病临床最常见的三大证型进行初步探讨，结果发现，随着患病时间的延长，冠心病合并糖尿病病人的中医病机表现为由实致虚，再由虚转变为虚实夹杂，常由气虚、阴虚导致痰浊、血瘀等病理产物形成，最终发展为脏腑功能失调，阴阳俱损。本研究发现，气阴两虚证多表现为单支病变、轻度狭窄，其Gensini积分最低；气虚痰瘀证及阳虚血瘀证多表现为双支、多支病变及中重度狭窄，甚至完全闭塞，Gensini积分逐渐升高。同时，气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证冠状动脉病变程度比较差异有统计学意义。

本研究主要分析冠心病合并2型糖尿病病人中医证型与冠状动脉病变的关系，气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证为冠心病合并2型糖尿病病人的临床常见中医证型，从而能在一定程度上为中医药防治疾病提供理论依据。但是由于观察病例样本量偏小，可能存在一定的偏移，今后需逐步扩大观察样本量，以期得出更加科学的结论。