王明芳
急性缺血性脑卒中一般是由于脑中动脉形成血栓而导致,可能引起脑组织急性缺血缺氧,将在短时间内造成神经功能严重损伤,病死率和致残率均较高[1]。急性介入取栓治疗是临床上常用的一种手术方式,该手术可有效解除梗阻情况,恢复脑部动脉供血,改善血流循环,从而减轻组织和神经功能损伤[2-3]。但是,在手术操作过程中,麻醉可能进一步加重神经功能损伤,导致不良的预后。本文对急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理进行分析,并选取医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者28例进行观察,以供临床参考,现总结报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年2月保山市人民医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者28例进行分析,患者均在医院行急诊介入取栓治疗,根据随机分组原则分为观察组和对照组,各14例。观察组男5例,女9例;年龄57~80(67.79±1.39)岁;入院时NIHSS评分(15.80±3.26)分。对照组男6例,女8例;年龄55~82(68.11±1.40)岁;入院时NIHSS评分(15.63±3.22)分。2组患者一般资料经统计学检验提示差异无统计学意义(P>0.05),可以进行比较。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,患者或家属均自愿参与并签署知情同意书。
1.2 方法 2组术前均进行影像学检查,同时测量患者血糖水平、凝血功能,行血常规检查,无异常情况者安排进行急诊手术。进入手术室后,给予鼻管吸氧,应用多功能监护仪监护检测患者心率、血容量、血压等指标,打开静脉通道。
对照组实施全麻操作:气管插管全麻,首先对患者进行麻醉诱导,根据其实际情况静脉滴注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产,国药准字H10980025)0.06~0.08 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产,国药准字H42022076)4 μg/kg、依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H32022379)0.3 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20060869)0.7~0.9 mg/kg。观察患者肌肉松弛后,进行气管插管,并连接机械通气。术中芬太尼 0.1~0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产,国药准字H20060288)4~6 mg·kg-1·h-1持续麻醉给药维持。
观察组采用右美托咪定静脉镇静+股动脉穿刺局麻:芬太尼、阿曲库铵、依托咪酯麻醉诱导,办法同对照组操作流程,观察患者肌肉松弛后,进行气管插管,并连接机械通气,术中持续动脉压检测。取4 μg/ml浓度盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20090248)加入48 ml 0.9%氯化钠溶液中稀释成50 ml溶液,以1 μg/kg剂量缓慢静脉泵注维持麻醉,输注时间应超过10 min以上。
1.3 观察指标 (1)使用Ramsay评分标准评价2组患者的镇静效果,评分与镇静深度呈正相关;(2)对比2组患者的股动脉穿刺—血管再通(PRF)时间、术后24 h神经功能缺损(NIHSS)评分;(3)并发症发生率;(4)比较2组术中血压波动超过30 mmHg和心率波动超过30次/min的患者数量占比,观察患者的血氧饱和度指标。
2.1 Ramsay评分、PTR时间及NIHSS评分比较 观察组Ramsay评分高于对照组、PTR时间短于对照组、术后24 h NIHSS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 2组患者Ramsay评分、PTR时间及NIHSS评分比较
2.2 并发症比较 观察组出现并发症1例、对照组出现6例,观察组并发症发生率为7.14%,低于对照组的42.56%,差异有统计学意义(χ2=4.762,P=0.029)。
2.3 血压、心率波动情况及血氧饱和度比较 观察组术中血压波动>30 mmHg和心率波动>30次/min患者数量占比均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。2组患者血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者血压、心率波动情况及血氧饱和度比较 [例(%)]
大血管闭塞是引起急性缺血性脑卒中的重要原因,在该疾病的引发因素中占比可达到50%左右[4]。由于血管大范围梗死,患者脑组织缺血缺氧严重,因此将在短时间内导致机体神经功能损伤,并引发意识障碍、躁动、情绪情感异常及焦虑不安表现。有学者提出,患者发生急性缺血性脑卒中后,下丘脑一垂体—肾上腺皮质轴以及交感神经系统被激活,细胞因子水平和固酮醇水平将升高,并进一步对海马5-羟色胺受体产生损害[5]。在进行急诊介入取栓治疗时,患者血管将因机械性刺激而出现扩张,从而出现血压升高和心跳加快等症状,影响血流动力学的稳定性,损害患者血管,使得患者出现脑组织过度灌注和血管痉挛等症状[6]。因此,在麻醉管理中必须选择适合的麻醉方式,确保镇静预效,避免上述情况的出现。
急性缺血性脑卒中一般合并意识障碍,其病情多变,从而提高了对患者进行镇静评估的难度。急诊介入取栓治疗对患者镇静要求并不高,但要求有效控制患者应激反应,以缓解手术操作的刺激,降低交感神经兴奋性,减少组织耗氧量和降低代谢率。此外,手术麻醉还要求不对患者呼吸、术后意识等产生影响,以确保脑部灌注和血流动力学稳定[7]。右美托咪定是临床上常用的镇静类药物,其适用于急诊机械取栓,可以产生良好的镇静效果,有效缩短PTR时间,确保患者术中血压、心率及血流动力学稳定,减少对患者呼吸系统、神经系统和循环系统的影响。与传统的巴比妥类等其他镇静药物相比,右美托咪定属于高选择性肾上腺α2受体激动剂,该药物作用于蓝斑核,可发挥镇静催眠作用,具备抑制交感神经的作用,从而产生镇静和镇痛效果,并且药物起效时间快,可控性较高,可迅速起到镇静效果[8]。此外,药理学研究还指出右美托咪定具有易唤醒的特点,由于其不对呼吸系统产生抑制作用,因此,对患者意识唤醒几乎不存在显著影响,具有较高的安全性。
本研究观察组通过给予右美托咪定静脉镇静,使得患者达到了良好的镇静效果,其Ramsay评分更高,同时其用药也较安全,患者并发症较少,PTR时间更短,术后神经功能缺损情况较轻。说明右美托咪定可减少单独局麻对血管造成的刺激,改善血管内皮损伤程度,促进脑部再灌注,减轻神经功能损伤。结果还显示,观察组患者术中血压波动>30 mmHg数量占比14.28%,心率波动>30次/min者占比7.14%,其数据均低于对照组(P<0.05)。提示右美托咪定更利于保持患者血流动力学稳定,确保患者安全。急性缺血性脑卒中患者行急诊介入取栓治疗属于侵入性操作,良好的镇静效果是必然需求。通过给予右美托咪定,有效抑制了神经传导,减少手术刺激和神经传导,但却未对患者血流动力学产生显著影响,进一步降低手术的风险,有效改善预后。因此,右美托咪定静脉镇静+股动脉穿刺局麻是一种可行性较高的麻醉操作方式。
综上所述,在急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理中,给予右美托咪定静脉镇静,可合理维持镇静深度,减少神经功能损伤和降低并发症发生率,减轻血压、心率的波动,提高麻醉的安全性,值得推广应用。