3D-DSA技术支持下支架取栓术对老年急性脑梗死患者的疗效

陈美丹 张帆 张茂 赵军 陈日玉

(海南省人民医院 海南医学院附属海南医院 1放射科介入室，海南 海口 570311；2神经介入科)

脑卒中作为我国伤残调整寿命年的主要疾病，位居我国农村居民死亡原因第一位，城市居民死因第三位，主要受累人群为老年人〔1〕。脑梗死即缺血性脑卒中是老年人脑卒中的主要亚型〔2〕，高达5%的老年人患有脑梗死，是我国老年人致死致残的主要病因之一〔3〕。支架取栓术作为血管内治疗的主要手段，一直被指南推荐为急性脑梗死的标准治疗方法，2018年我国脑卒中诊治指南进一步升级了血管内治疗的推荐等级，且将血管内治疗的适应人群由脑梗死6 h以内的患者放宽至脑梗死6 h以上的部分患者〔4〕。数字减影血管造影(DSA)是目前支架取栓术的主要辅助神经介入手段，然而，传统术中二维(2D)-DSA成像存在透视可见度不理想及术中定位不准确的缺陷，与其相比，三维(3D)-DSA大大减少了伪影，且不要求最佳投影，因为重建模型可以在任意方向上旋转〔5〕。此外，研究表明，3D-DSA在评估血管形态方面优于传统的2D-DSA〔6〕。本研究拟探讨3D-DSA技术支持下支架取栓术对老年急性脑梗死患者的疗效。

1 资料与方法

1.1资料 选取2018年1月至2020年1月海南省人民医院收治的急性脑梗死患者120例，纳入标准：根据我国医学会神经病学分会的2018年脑卒中诊断治疗指南诊断为缺血性脑卒中；年龄>60岁；为首次发病，血管内治疗时间距发病<6 h；血压<180/100 mmHg；无凝血功能障碍或近期大手术史。排除标准：近3个月内有颅脑外伤或心肌梗死病史；存在DSA禁忌证；存在急慢性感染；合并脑出血；合并严重脏器功能损害；存在活动性出血或严重创伤；伴有其他神经系统疾病者。采用系统抽样法分为对照组和实验组各60例，对照组男31例，女29例，平均年龄(63.5±5.4)岁；实验组男30例，女30例，平均年龄(64.8±4.9)岁；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准且所有患者签署书面知情同意书。

1.2治疗方案 对照组予阿替普酶0.9 mg/kg或尿激酶100万IU静脉推注溶栓+传统2D-DSA引导支架取栓术治疗，实验组在静脉溶栓基础上使用3D-DSA引导支架取栓术，3D-DSA 使用Philips FD20仪器：将C臂围绕受试者头部纵轴进行旋转采集，C臂旋转角度为240°，速率为58.5°/s，影像采集频率4～6 f/s，采用碘佛醇370 mgI/ml作为造影剂，流速4～6 ml/s，注射对比剂速率为3～4 ml/s，注射总量15～20 ml，时间持续4.1 s，曝光延时1.5～3.5 s。将旋转采集的数传输至3D-RSA工作站进行处理，首先建立3D血管树结构模型，然后在阻塞血管的基础上调整矩阵和容积尺寸进行2～3次重建，以使三维影像呈现较强的立体感，为获取理想的血管造影图像，在直方图功能面板上对滑杆控制器进行调整。使用3D-RSA的测量工具对受累血管的闭塞严重程度进行评估并模拟支架置入。自动选择模式以呈现最佳的血管投影角度并再次造影获取呈现效果最佳的图像。支架取栓术在局部麻醉下，经右侧股动脉穿刺导入动脉鞘，直至闭塞责任血管，通过导丝引导导管进入，延长导管置入支架，撤回导管后通过支架取出血栓，造影确认无误后撤回支架，再次造影明确取栓成功后撤回动脉鞘，缝合切口敷料覆盖加压包扎。24 h后复查头颅CT排除颅内出血后予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司国药准字J20171021)100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，如有颅内出血则禁用抗血小板药物，应用常规脑神经营养抗水肿降颅压药物对症支持。

1.3观察指标 记录患者入院时、治疗24 h后、治疗3 d后美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分，NIHSS评分是最常用的评估患者神经功能受损及恢复情况的脑卒中评分量表，包括意识、语言、运动感觉等11个方面，总分42分，分数越低说明患者神经功能缺损越严重。血管再通情况：完全灌注及部分灌注视为血管再通，并根据NIHSS评分评估患者治疗效果：治疗24 h后NIHSS评分下降>6分为显效，3～6分为有效，<3分为无效，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。比较两组残余血管闭塞情况、颅内出血情况，且随访患者治疗3个月后的病死率。

1.4统计方法 使用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher精确性检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 实验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.09,P=0.04)，见表1。

表1 两组治疗效果比较〔n(%),n=60〕

2.2两组治疗前后NIHSS评分比较 两组入院时NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24 h及3 d实验组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较分，n=60)

2.3两组血管再通情况比较 实验组总再通率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.66,P=0.03)，见表3。

表3 两组血管再通情况比较〔n(%),n=60〕

2.4两组预后情况比较 实验组治疗后残余血管闭塞≤30%高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组颅内出血率、3个月内病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组预后情况比较〔n(%),n=60〕

3 讨 论

DSA是目前实现脑血管结构可视化的标准方法〔7〕。3D-DSA的原理是从对比增强的图像中采用数字计算技术减去非穿透增强的掩模图像，用以获得没有颅骨等组织重叠的血管3D图像。与传统的2D-DSA检查相比，3D-DSA具有分辨率高、检查时间短、造影剂用量少的特点，特别适合于血管成像，特别是在血管解剖结构复杂的情况下，3D-DSA可提高医生对血管病变及其与邻近血管结构空间关系的理解〔8～10〕。

在脑梗死支架取栓术中，3D-DSA有巨大优势，首先，其对于脑血管解剖结构的清晰显示能帮助介入科医师迅速准确定位到责任血管且选取最佳图像，使责任血管与射线垂直，而其曲度与增强器平行，从而获得显示血管形态的最佳角度且为临床血管内治疗提供最佳入路参考〔11，12〕；其次，3D-DSA能精准测量责任血管的闭塞程度及位置且模拟支架置入，从而辅助临床医师分析评估患者治疗适应证且为其选择合适的支架型号提供参考〔13，14〕；更重要的是，3D-DSA 能利用矢状面观察责任血管内部形态包括血栓的形态如扁平形、蕈伞形或环形，血栓的大小及其延伸长度，从而指导导管进入的路径及其角度，帮助其顺利到位，达到最佳血管再通效果，提高治疗效果〔15，16〕。

本研究结果表明，3D-DSA相比2D-DSA更能提高支架取栓术的疗效；3D-DSA引导下的支架取栓术相比2D-DSA短期神经功能恢复更为理想；3D-DSA相比2D-DSA能更好地实现术后血管再通，达到理想的手术结局；3D-DSA技术支持下的支架取栓术还有待后续样本量更大、随访时间更长的研究进一步确认其远期疗效。

综上，3D-DSA技术支持下支架取栓术对于老年急性脑梗死患者有较好的血管再通率，可有效恢复患者神经功能。