关于加强基层医疗保险基金监管的思考

董兴文 河南油田公共事务中心

随着我国基本医疗保险制度逐步实现全覆盖，医保收支平衡面临现实风险，医保基金使用效率不高；欺诈骗保问题和过度医疗行为普发频发，基金监管形势较为严峻。

一、医疗保险基金监管中存在的问题

（一）法律规范制度不健全，无法深度落实管理计划

法律监管制度的不足是我国医疗保险基金监管的一个主要问题。虽然该法本身并未充分适用于与健康保险基金有关的社会保障服务，但法律及其执行之间必然存在差距，因此无法维持一个稳定的资金进出口框架。例如，就《社会保险法》而言，现有的保险类型在2018年12月通过修改和改进进行了重新定义，但对不使用资金链的一部分没有对整个过程进行控制，从而间接降低了违规行为的成本。建立一个利益链极为困难，损害了业务规则，并给基金造成严重损失。例如，保健医院与保健服务提供者合作，伪造医疗记录、假证明等，以欺诈保健资金。

（二）基本医疗保险基金管理的内控制度不健全

国家虽然制定了有关法律法规保证基本医疗保险基金制度顺利实施，但是实际工作中，某些地区由于人员短缺，管理制度不完善，不能完全规避不兼容的岗位设置，对日常的医疗保险业务流程缺乏相应监督，影响医疗保险基金管理。

（三）监管对蓄意骗保惩戒不足，对医疗机构的威慑和警示作用有限

造成医保基金损失的行为包括蓄意诈骗和过度医疗。蓄意诈骗指骗保人通过伪造材料等手段骗取医保基金，性质极为恶劣，其中既有医疗机构或参保人单方面的欺诈骗保行为，也有医疗机构与参保人串通的骗保行为。目前主要基于法律法规进行行政处罚，且属于事后监管，处罚的力度又比较有限，对医疗机构未来行为的威慑和警示作用有限，造成违规行为禁而不止，案例屡发。

二、加强基层医疗保险基金监管的思考

（一）加大宣传

欺诈骗保案件屡禁不止，一个重要的原因就是我们部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，没有意识到骗保欺诈行为违法犯罪行为。因此，我们医保管理部门从三方面进一步加强宣传教育。首先，通过报纸、新闻媒体、微信、宣传材料等多种方式，深入到各医院、各定点药房、各社区特别是老年人聚集场所通过发放宣传资料、讲解医保相关政策，提高群众政策知晓率。其次，要求各医院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群进行健康讲座，宣传医保知识、医保法律，使人民群众认识到过度医疗的危害，纠正把医保当作一种“福利”的错误认识，树立正确的保险意识。最后，加强警示教育。给患者讲解反面案例，并通过案例分析，使患者深刻认识到欺诈骗保是违法行为，是要承担刑事责任的，进而引导患者自觉抵制欺诈骗保行为。医保部门需加大对违规违法行为的公示曝光力度，对查处的违规案件第一时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告，形成有效震慑。同时，建立医保诚信体系，有违法行为的单位及个人，将纳入诚信系统黑名单，单位吊销营业执照、个人吊销行医资格，使大家珍惜羽毛，共同维护医保基金的安全高效使用。

（二）信用管理拓展医保监管内容，要求合理使用医保基金

违法行为必定失信，失信行为不一定违法，医保领域的两类失信行为包括蓄意骗保和不合理医疗，对于法律法规难以穷尽或无法覆盖的不合理医疗行为，可以动用社会信用体系的力量制裁失信者。我国的社会信用体系以法律、法规、标准和契约为依据，比单一依靠执法手段更能有效地制裁失信行为。医保基金的信用管理作为社会信用体系的重要组成部分，其在内容上要求医疗机构不仅需要遵守现行相关法律、法规，不得蓄意骗保，也应兑现对医保管理方和参保人员的约定以及贯彻相应的标准，即在医疗行为方面，能够为患者提供合理必需的医疗卫生服务，保证服务过程的合理及服务结果的有效。从这个意义上看，信用管理有助于进一步实现医保基金监管对于基金合理使用的要求。

（三）进一步优化和完善医疗保险信息系统

加强对科技手段的应用，做好计算机信息系统建设工作，不断优化和完善医疗保险基金管理方式，充分发挥信息的作用及功能，确保医疗保险网络的准确性、规范性和稳定性，以提高工作质量。例如，运用先进的计算机网络技术及网络安全技术，建立更加稳定可靠的医疗保险管理信息系统，以提高医疗保险的现代化、规范化管理水平，构建规范、统一、完善的社会保障体系。同时，先进的计算机管理系统能够为政府制定宏观决策提供正确的参考依据，进而为降低征缴比率和提高待遇等政策调整提供数据参考，切实提高工作质量及工作效率。

（四）完善规章制度，为医保基金监管提供法律支持

从改革海外医疗保险制度的角度来看，大部分改革都以人民的人权为重点，随后制定了一项符合社会领域医疗保险政策价值的基金监管方案，以确保每项监管措施的有效性。作为改进条例的一部分，应尽可能避免以前的低层次立法模式，对《社会保险法》进行更深入的审查，建立具体的部门，并为执行该法过程中遇到的问题制定适当的解决办法，以此补充法律和条例与此同时，必须以各种方式扩大关于社会保障基金的立法，以建立多层面的监督机制，如主管当局、审计服务、舆论媒体和科学决算，从而批准基金的消费并避免浪费法治管理与协定管理相辅相成，从而缩小了基金监督方面的差距。法律管理制度的不足是一个长期存在的问题。为了解决这一问题，监管机构和目标医疗机构可以根据具体情况，在法律没有明确规定的许多问题的管理框架内订立执行议定书。通过执行各项协议，健康保险基金的合理利用目标得以实现。近年来，山东潍坊市资金监管局实施了协议管理，强调行政法的实施以执法为主，行政法的实施与协议的管理相辅相成，从而更好地实现监督目标。

三、结束语

基本医疗保险基金的管理对医疗保险基金的可持续发展具有重要作用，不仅关系到我国医疗保险系统的改革发展方向，还关系到我国基本医疗的整体质量以及人们基本的生活质量。因此，政府要高度重视医保基金风险防控工作，时刻关注基金在动态运行中发出的预警信息，通过对基金进行科学有效管理，剔除影响基金安全的因素，有效规避医保基金的各项风险，确保医保基金安全平稳运行和可持续发展，提升基本医疗保险基金管理的质量和水平。