医共体背景下医保支付方式管理优化研究

马菲菲 潍坊市益都中心医院医保结算处

开展医共体建设，是深化医改的重要制度创新，对于促进推动基层的医疗卫生服务改善提高，加快推进分级诊疗制度建设，解决看病难、看病贵的问题具有重要作用。在医共体背景下，对医保支付方式进行相应的改革管理，尤其是解决目前医保支付方式模式下的区域性差异，防范控制医保基金安全风险问题，对于促进医共体建设实践也具有重要的意义，这对于提高基层群众的医疗卫生公共服务水平，提升基层群众的满意度和幸福感也具有重要的作用。

一、医共体与医保支付相关概念分析

医共体也就是医疗共同体，主要是将一个区域内将各类基层的医院和医疗卫生机构等卫生资源进行系统整合，通常是在县域范围内，以县级的医疗机构作为主要的领导体系，分别联系乡镇或者街道卫生院以及村居社区卫生室，进而实现医疗卫生资源形成系统的整合优化与高效使用，推动医疗卫生资源下沉，实现基层群众的各类常见和多发病就近在基层的医疗卫生机构来进行首诊治疗，进而构建多层级、分工合作、互相联系的医疗服务机构联动体系。构建医共体本质上是为了健全多层级的医疗服务网络，进而有效解决医疗资源分配不均衡的问题。

医保支付，则主要是指医疗保险机构作为第三方所开展的支付活动，通过医保支付来对医疗服务机构提供医疗服务以及规范医疗行为进行规范和引导，并节约医疗费用，改善医疗服务质量。近年来，医疗费用出现了持续攀升的趋势，上涨趋势明显，医疗费用的不合理增长，将会对医疗卫生事业带来较大的影响，尤其是容易出现过度医疗以及医疗资源浪费的问题，需要结合医保体系以及医疗机构发展的实际需要，对医保支付方式进行系统的完善。

二、医共体背景下医保支付方式存在的主要问题分析

第一，医保支付方式对于基层群众的就医倾向难以形成有效影响。医保支付方式还未能对群众的就诊起到应有的分流作用，在就医倾向的医院选择上，大部分仍然倾向于县级及以上的医疗服务机构，不仅会增加群众就诊的费用负担，同时也容易造成医疗资源以及医保基金的浪费。

第二，医保支付方式对医疗机构难以形成有效的激励。在以往的医保支付方式下，基层的医疗卫生机构通过医保支付形式难以实现获利，很难公平的对各个利益主体之间进行平衡分配，需要对医保支付方式进行改进优化，增强医保支付方式的激励效果。

第三，医保支付方式增加了医保基金管理的难度。医疗费用的不断增长导致医保基金收支平衡管理面临着较大的压力，医共体推进实施的背景下，更加需要对医保支付方式进行改进优化，有效解决医保基金使用管理风险问题，增强医保基金使用管理的规范性。

三、医共体背景下医保支付方式的改革措施

1.完善对医疗卫生机构的控费管理以及补偿机制。在医共体背景下医保支付方式的改革，关键的内容是对医疗卫生机构的控费补偿机制进行优化完善，具体来说除了做好对公共医疗卫生机构的投入以及公共医疗卫生机构的各类政策性亏损提供经费补贴以外，还应该对公共医疗卫生机构的医疗服务价格体系进行控制，既应该做好药品价格的控制，同时也应该适应公共医疗卫生机构在收入结构以及盈利模式等方面出现的变化，改进优化医疗卫生机构工作人员的薪酬结构水平，引导医疗卫生资源下沉，推动实现基层首诊，确保医共体建设的良好实施。

2.加快推进医保支付方式的改革完善。推动医共体长效发挥作用，必须注重推动医保支付方式改革。具体来说，应该在传统的按项目付费的基础之上，积极完善医保的总额预付制、单病种付费、按床日付费以及按人头付费等医保支付方式，同时还应该推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点的推进实施，重点通过医保支付改革来增强其激励效应，充分发挥医保支付改革对医疗卫生服务机构管理的杠杆作用。此外，还应该进一步完善医保的差别化的报销政策，对分级诊疗以及转诊目录进行细化完善，适度的扩大医保的差异化报销差距，进而增强医保报销政策的杠杆作用。

3.强化对医保基金风险的预警管理。在医共体建设推进的大背景下，还应该完善医保基金风险预警管理机制，从控制医疗费用增长的角度出发，强化对医共体的监督管理，重点通过建立完善医保基金风险预警体系，对医保基金在支出方面的风险边际进行科学的测算，对不同的医共体在医保基金的使用过程中的费用问题进行及时预警，对医共体的有关诊疗行为进行约束，进而避免出现过度医疗的问题，有效控制医疗费用的不合理增长，确保医保基金的可持续运转。

四、结语

医共体背景下医保支付方式还面临着不少的问题，在医共体背景下改革医保支付方式，应该结合医共体建设的特点，建立以信息化为基础的医保支付方式，推动医保支付方式的组合，建立更加完善的医院控费以及补偿机制，强化医保基金的监管，进而确保医保支付方式的安全可靠高效。