桃红四物汤+五苓散口服治疗踝关节骨折术后肿胀25例

白晶 陈黎明△ 郭盛君 李晓亮 董士宇 许根荣 赵万宁 赵继阳 王骁汉

踝关节骨折多是高能量损伤，临床上比较常见，约占全身骨折的3.9%[1-2]。发生骨折后踝关节肿胀，常会累及神经、血管及肌腱等[3-4]，暴力损伤加上术中对软组织的剥离、断端的牵拉，破坏了踝关节局部的血运，术后会出现软组织肿胀、疼痛等，严重者会出现切口的感染、关节的僵硬、骨筋膜间室综合征等[5]。目前临床常用甘露醇脱水治疗骨折后肢体肿胀，具有作用时间短，肾脏负担重，易造成电解质紊乱等局限性[6]。随着对踝关节骨折及并发症研究的不断深入，发现传统中医药在治疗踝关节术后肿胀及疼痛上具有独特的疗效。本科采用桃红四物汤+五苓散口服治疗25例患者，疗效满意，现回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月本科收治的25例踝关节骨折患者，男13 例，女12例。受伤原因：车祸伤16例，扭伤6例，高处坠落伤3例。全部为闭合性损伤，分型采用Lauge-hansen分型[7]：旋后外旋16例，旋后内收4例，旋前外旋2例，旋前外展3例。术前等待时间最长为3 d，最短为1 d，平均等待1.5 d。因不确定术前口服活血化瘀中药是否会加重术中出血，术前未给予中药口服，受伤后给予注射用七叶皂苷钠静滴及冰袋间断冰敷消肿、止痛。伤后最严重肿胀情况与健侧腿踝关节周径相差值为5 cm，并出现张力性水疱，用无菌注射器抽吸，碘伏换药。术后切口均一期愈合，无切口感染、坏死等并发症。

1.2 诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参考《实用骨科学》[1]踝关节骨折诊断标准。1) 有明确外伤史。2) 查体：踝关节局部肿胀、疼痛、瘀斑，局部压痛阳性，轴向叩击痛阳性，功能障碍。3)X线、CT提示踝关节骨折。

1.2.2中医诊断标准 参照《中医骨伤科学》[8]。有外伤史，踝部肿胀、疼痛、压痛，皮下瘀斑，踝部可呈内翻或外翻畸形，可扪及骨擦音，活动功能障碍。

1.3 纳入标准

1)全部为闭合性骨折，皮肤完好；2)均为伤后24 h内就诊入院；3)入院前未接受任何治疗，住院后选择手术治疗，并签署手术知情同意书。

1.4 排除标准

1)开放性踝关节骨折，皮肤有破损者；2)双侧踝关节同时骨折者；3)病理性踝关节骨折者；4)不能耐受手术及口服汤药治疗者；5)不接受手术者。

2 方法

2.1 中医辨证

踝关节骨折早期骨断筋伤，瘀血停滞，经络运行受阻，气血运行不通，不通则痛。行手术治疗，术中剥离韧带、软组织、骨膜，虽然骨折端复位，但是手术造成新的创伤，气滞血瘀、经络不通的状态仍然存在，停滞的气机难于推动血液运行，则易形成瘀血。津血同源，瘀血阻滞，气机失于通畅则水液不行，出现输布障碍，故踝关节肿胀、疼痛[5]。辨证为气滞血瘀，水液内停，治宜活血化瘀、行气利水。

2.2 治疗方法

采用桃红四物汤+五苓散为主方，具体方药：桃仁8 g，红花12 g，当归9 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，猪苓15 g，泽泻10 g，白术10 g，茯苓15 g，桂枝10 g加减。由中药房代煎，1 剂/d，早晚温服，每次200 mL。用药1周后观察评估疗效。

2.3 观察指标

1)肿胀值，记录术后第1，3，5，7天晚上6点双踝周径。测量方法：去除敷料，软皮尺用75%酒精浸泡，操作者佩戴无菌手套，伤口周围覆盖一层无菌纱布，测量对侧下肢也覆盖一层无菌纱布，测量完成后常规消毒、包扎。测量点为内踝尖上缘2 cm处[9]，绕踝1周，每组患者均由责任护士测量患肢踝关节周径，并做好标记、记录，记为C健和C患，C患-C健即为肿胀值。2)VAS评分，记录术后第1，3，5，7天VAS评分。3)肿胀疗效评价标准，肿胀度=[(C患-C健)/C患]×100%，显效为肿胀度减小>30%，有效为肿胀度减小10%～30%，无效为肿胀度减小<10%[10]。

2.4 统计学方法

全部数据采用SPSS19.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,治疗前后不同时间点的肿胀值及VAS评分采用重复测量数据的方差分析，检验水准α=0.05。

3 结果

25例患者完成治疗后，术后第1，3，5，7天肿胀值明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)，说明经过治疗后患肢的肿胀程度明显减轻。术后第1，3，5，7天患肢的VAS评分明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)，说明经过治疗后患者的疼痛程度明显减轻(见表1)，治疗后总有效率为84.00%(见表2)。

表1 踝关节肿胀值及疼痛VAS评分的比较

表2 踝关节肿胀疗效评价[例(%)]

4 讨论

传统医学对外伤后的肢体肿胀早有论述。《普济方·折伤门》云：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”《医宗金鉴》曰：“损伤之症，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”骨折早期骨断筋伤，经脉受阻，气血运行不通，不通则痛。离经之血，血溢脉外，即为瘀血。故传统医学认为骨折术后肿痛，气血运行不通，不通则痛，治疗上应以行气活血祛瘀为原则[11]。

关于踝关节骨折肿胀很多研究者进行了深入的研究。雷晓丽[12]按照不同时间点冰敷踝关节，观察消肿镇痛效果，发现尽早采取冰袋冷敷，能有效控制创伤及炎症反应，减少患者痛苦。罗毅文等[13]自拟创伤早期方配合手术治疗踝关节骨折，认为创伤早期方在改善患者肿胀程度、缓解疼痛、促进骨折愈合及预防并发症等方面有确切临床效果。肖红云等[14]研究发现针灸热敏治疗踝关节骨折术后肿胀疗效确切。

本院根据踝关节骨折的病因病机特点为气滞血瘀，水液内停，治宜活血化瘀、行气利水，自拟桃红四物汤+五苓散口服治疗踝关节骨折术后肿胀。桃红四物汤是活血化瘀法治疗骨折的代表方剂，集祛瘀、养血活血、行气为一身，偏重祛瘀的方剂。方中以桃仁、红花为君，力主活血化瘀；熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，补养气血；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功[15]。研究表明活血化瘀疗法能够促使 TGF-β1 的表达增强[16]，同时能刺激骨生长因子的分泌和合成[17]，从而促进骨折愈合。秦晴等[18]等研究表明加味桃红四物汤在治疗四肢骨折后早期的疼痛肿胀上疗效显著。五苓散出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，原方主治温阳化气，行气利水，方中五药均参与水液代谢，具有利水作用。现代研究表明猪苓、泽泻等渗湿利水中药可通过解除血管痉挛、增加血管通透性而改善组织及器官间微循环，并通过调节体液代谢及增加利尿功能，对骨折后肿胀发挥治疗作用[19]。桃红四物汤+五苓散合用，具有活血化瘀、行气止痛、利水消肿的功效，能缓解骨折术后疼痛、肿胀。术后患肢肿胀消退，切口承受的张力小，可以避免因张力过大导致的患肢切口开裂和软组织坏死，有利于切口愈合，并且有利于患者早期功能锻炼。

口服桃红四物汤+五苓散治疗踝关节骨折，术后第1，3，5，7天踝关节的肿胀程度及疼痛明显减轻，肿胀疗效总有效率达84.00%，说明桃红四物汤+五苓散口服能够减轻踝关节骨折术后的肿胀及疼痛，疗效确切，值得推广应用。