石氏伤科运用通络法治疗慢性腰腿痛的经验

陈元川 庞坚 詹红生△

石氏伤科是我国骨伤重要流派之一，对于多种骨伤相关疾病和临床症状都有其独到的诊疗经验，运用通络法治疗慢性腰腿痛也是其中之一。

腰腿痛是骨伤科临床常见之症，多见于腰椎退行性疾病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰肌劳损、腰椎管肿瘤及骨质疏松症等。

通络一法在我国传统医学里有着十分重要的地位，通常认为其源于“久病入络”之说，而其理论基础起于《内经》和《难经》，具体治法萌于《伤寒》，经过长期实践积累，至清代叶天士，络病学说及通络法基本定型。近年来通络法的应用有了新的发展，更有研究者在总结前人的基础上提出了络病理论“三维立体网络系统”框架，从多层次多角度为络病学学科的建立奠定了理论基础[1-5]。石氏伤科对通络之法的运用则源于其对兼邪(通常定义为非损伤因素而引起的一切症状)的重视。临床运用上以辨证求因为基础，同时施以通络之法，每每取得良效。

1 活血祛风通络

《内经》曰：诸暴强直，支痛软戾，里急筋缩，皆属于风。是故，腰腿痛与风密不可分。痛乃风象，而治风先治血，血行络通则风散。

石氏伤科称腰椎间盘突出症为“坐臀风”，将其分为急性发作期和慢性缓解期，并将其急性期的治则定为活血祛风通络。活血药可以疏通血脉，变不通为通，而通则不痛，佐以祛风通络，活血的同时还有祛风之效果，正合“血行风自灭”之意。两者相合，在增加镇痛作用的同时还能减少祛风药辛燥之弊端。而慢性期则在活血益气的基础上佐以祛风通络和补益肝肾。在用药上，活血药首推丹参、当归，次之以红花、泽兰之品，并且强调温经以及祛风通络药物的使用，以川乌、草乌和地龙为首选，其次为威灵仙和络石藤等[6-7]。

通络为石氏伤科诊治腰腿痛的重要原则，活血祛风通络则为常用之通络法。

2 整体辨证，重用虫类及藤类药物以通络

2.1 整体辨证

石氏伤科认为络脉不通的关键在于急性损伤失治误治或慢性筋骨病损，久病入络，而通络则应该在整体辨证的前提下进行。石氏伤科将慢性腰腿痛的病机大致归为肝肾亏虚，腰府失充；寒湿痹阻，腰脉凝冱；瘀血阻滞，腰痛缠绵以及阴虚火旺，灼伤脉络等四类。临床治疗则在此基础上分而治之，其常用的治疗方案多在前期辨证的基础上加以通络之法[7-8]。

2.2 重用虫类及藤类药物以通络

2.2.1重用虫类药物通络 石氏伤科善用虫类药物通络，常用的有蜈蚣、全蝎、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、地龙及乌梢蛇等。取此类药物性润喜窜，走而不守，具有搜风通络之功，此类药物专入血分，能破瘀血而不伤新血，故而可导引诸药直趋病之所在，还可作引经之使[7，9]。以蜈蚣为例，其味微辛，性微温，走窜之力最速，内而五脏，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。著名医家张锡纯非常善于应用蜈蚣，对此药也十分推崇。不仅用本品息风止痉，更侧重发挥其搜逐外风、开瘀散结、通络除痹、止痛镇痛、解毒疗疮等作用。他提出的蜈蚣调理神经说、蜈蚣微毒说、蜈蚣效价高于全蝎说更是在临床上有相当的指导意义[10]。石氏伤科更是创立了以蜈蚣、全蝎及地鳖虫等虫类药物为主的中成药处方参蝎止痛胶囊，该药为曙光医院院内制剂，在腰腿痛的临床治疗上取得了确切的疗效。

2.2.2重用藤类药物通络 另外，忍冬藤、丝瓜络及络石藤等植物类通络药在临床上也是石氏伤科常用之药。《本草便读》提到：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”根据中医取象比类之法，藤类药因其外表像络脉一样纵横交错，无所不至，通常被认为有通络之功效。石氏伤科运用藤类药物通络主要取其两方面之功效：其一，发挥其驱除经络病邪的药性；其二，发挥其走行通利，引诸药而直达病所之功。关于藤类药的通络作用有研究者将其细分为以雷公藤、丁公藤为代表的温通散寒，祛风通络；以络石藤、忍冬藤等为代表的清热除湿，祛瘀通络；以青风藤、海风藤等为代表的祛风止痛，除湿通络；以络石藤、伸筋藤等为代表的柔筋舒筋通络；以鸡矢藤、天仙藤为代表的活血通络，利水消肿；以及以鸡血藤、首乌藤为代表的养血安神，祛风通络等六类[11]。《本草纲目》云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”正因为藤类药物的诸多通络作用，其在骨伤相关腰腿痛的治疗中运用甚广[12]。

3 理筋通络

石氏伤科同样重视理筋通络之法，认为包括腰腿痛在内的筋骨损伤治则当以“筋骨并重，从筋论治”为要，而筋伤络损又以舒筋通络为先。在其定义中，筋是一种布满于全身的力量，其特点是刚劲而富有弹力，并且具有连属的作用。《内经》有云“筋为刚”，而依据《难经》，形体层次依次为皮毛、血脉、肌肉、筋骨，筋的位置在肌肉与骨之间，在肌肉是隐于肉中，在骨是连属诸骨。同时，石氏伤科又将伤筋分为不显著的、不甚显著的及显著的三类，并明确提出“筋出窼”的概念，强调手法治疗的重要性[13]。而手法联合针刺治疗又被认为是石氏伤科理筋通络之核心，手法的优点在于应用范围较大，并且是一种一边检查一边治疗的方法。临床诊疗时，医者往往在体格检查之际，在患者不知不觉间就完成了部分的治疗，使患者有较好的就医体验。石氏伤科将手法理筋要诀归纳为“按拨揉推，手摸心会，结节胀痛，动静比对”十六个字。而关于针刺理筋，石氏伤科认为在局部的“损”比较突出时，相比较于手法，针刺更为适用，而其中透刺针法更是其最为常用之法。当然，临床诊疗时手法理筋与针刺理筋两者并不排斥，应当根据临床实际情况，考虑同时或者先后使用。

3.1 手法理筋通络

在石氏手法理筋的要诀中，“按拨揉推”讲的其实是四个基本手法。在慢性筋骨病的诊疗中无论是检查手法还是治疗手法，按拨揉推最为关键，虽各有讲究，但按法却是其中的重点。按法讲究力要达到一定的深度，不能只是停留在身体表面，而且按压后还要有一定的维持时间，轻按即止是此中忌讳。在正确的按法下，有些患者可能会觉得医生施加的力气很大，而其实不然。仔细分析一下，这往往是施力的深度和持久度相结合的结果。至于拨法、揉法及推法这些都是在按法的基础上进行的。

“手摸心会”讲的是对手法的技术要求。《医宗金鉴·正骨心法要旨》手法总论中关于手法的要求为“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，特别强调了手法与心法之间的内在关系。可以说“手摸心会”这一概念体现了中医骨伤手法治疗的精髓。

“结节胀痛”讲的则是慢性筋骨病的几大主要表现和在诊疗中医者应当关注的重点。在查体的过程中，要注意运用检查手法重点感受病变部位的筋结、筋胀和筋痛，在治疗的时候也是如此。检查手法同时也是治疗手法。

“动静比对”讲的则是如何探查和治疗慢性筋骨损伤。这里要强调的有两点：其一，静态触诊和动态触诊必须相互结合；其二，检查必须要上、下、左、右全方位比较。只有这样才能更容易、更有效地发现病变的部位，而治疗时若遵循这一原则，则可以使治疗更有目的性和方向性，疗效也会更好。

此外，在手法理筋通络的基础上，石氏伤科进一步提出了强筋健骨通络法治疗老年腰腿痛，并且创立了两节强筋功法：双手攀足以及仰卧抬腿。临床诊疗时嘱咐患者循序渐进地锻炼，在依从性好的患者身上常常能看到明显的效果。

3.2 针刺理筋通络

针刺理筋也是石氏伤科的一大特色。石氏伤科的医者对于腰腿痛患者常常选择病损严重的部位进行针刺治疗，结果往往能收到立竿见影的效果[14]。经常在手法诊疗的基础上，根据病损集中与否而有选择地使用针刺之法，而透刺法又是其中最为多用的一种。透刺法作为针灸临床常用的特殊刺法之一，具有直达病之所在、针感明显、疗效确切的治疗优势[15]。

石氏腰腿痛针刺之特点可概括为四点：缓慢捻转，用针提插，出针封穴，不留针[14]。

4 扶正通络

在相当长的一段时间里石氏伤科所诊治的腰腿痛患者其病因大多与损伤及积劳相关。而近年来因为生活条件的改善，人们的起居饮食习惯明显改变，寿命也显著延长，其腰腿痛的主要原因也发生了改变，故石氏伤科运用通络法之重心也相应发生了转移。根据经验以及笔者之前的研究[8]，如今中老年人腰腿痛的病因以肝肾亏虚为主。补肝肾通络是目前临床上石氏伤科治疗中老年人腰腿痛的常用之法，强调补肝肾而扶正通络。其中补肾益精方(密骨胶囊)及 “新肾四味”(枸杞子、菟丝子、巴戟天及淫羊藿)的使用最具代表性。

除此以外，顾护脾胃也是扶正通络之重点。脾胃乃后天之本，气血生化之源，古人更是有“留得一分胃气，便有一分生机”之论述。况且药物的吸收也多依赖脾胃之功，故临证遣方用药时石氏伤科的医者们也多加用生(炒)鸡内金、焦三仙等健脾护胃之品。

综上所述，石氏伤科运用于慢性腰腿痛的通络法当是在整体辨证的前提下选用的一种方法，是活血祛风通络、补肾通络、温经通络、祛湿通络、祛瘀活血通络、清热化瘀通络、理筋通络及扶正通络的有机结合。

石氏通络之法当是局部与整体的结合，内治法和外治法的统一。局部以手法、针灸等外治之法，整体以中药辨证施治。“内外并重、整体调治”以及“以手法针灸理疗施于外，以药物饮食调治达于内”都是笔者强调的临床诊疗原则。明代薛己所著的伤科专著《正体类要》序中所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不惯，脏腑由之不和。”这说明局部外伤会导致机体的脏腑功能失调，明确了外伤与内伤、局部与整体的相互作用、相互影响。因此，对伤病的诊治应从整体出发，对皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑之间的生理病理关系加以综合分析，才能认识损伤的本质及与病理现象间的因果关系，这种局部与整体、内治与外治的统一观，是中医骨伤科治疗损伤疾患的原则之一，也是石氏伤科通络之法的精髓。而笔者临床运用通络法诊治慢性腰腿痛或其它相关疾病和症状时，其重心也宜因时代及病因之不同而有一定的变化。

石印玉教授(上海市名中医)是石筱山、石幼山先生代表性传承人，为石氏伤科第四代传承人。詹红生教授为第五代学术传承人(上海市名中医)。