关于慢性咳嗽的门诊诊治研究分析

樊雪红

（苏州市吴中区光福人民医院，江苏 苏州 215000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取98例2018年3月～2018年12月我院门诊治疗的慢性咳嗽患者进行随机分组，每组49人，分别进行因病而判、因人而治和常规治疗。选取的标准：（1）确诊为慢性咳嗽的患者。（2）经患者及其家属同意。

1.2 方法

对于观察组研究对象实施因病而判、因人而治，即采用中西医结合的方法找到病因，因人用药，对照组研究对象采用常规治疗。其次，对比两组患者病程长短情况。

1.3 统计学方法

“咳嗽控制率”的比较使用x2检验，检验水准为α=0.01。

2 结 果

如表1所示，因病而判、因人而治的治疗策略疗效更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 咳嗽控制率的比较分析（n，%）

3 病 例

病例一：李某，女，32岁。主诉：间断咳嗽3月余。患者咽痒，闻及异味后易干咳3月余；无明显畏寒、发热；无咯痰。查体：咽部无明显充血，扁桃体大小正常，心肺音阴性，舌淡红，苔淡黄腻，脉细数。胸片：两肺未见异常。肺功能：正常肺功能，肺功能激发试验：阴性。西医诊断：慢性咳嗽，中医诊断：风寒外束，痰热内蕴。治拟驱寒宣肺、清热镇咳。处方：炙麻黄5 g，蜜桑白皮15 g，蜜紫苑15 g，白前10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，黄芩10 g，杏仁10 g，象贝10 g，僵蚕10 g，蝉蜕5 g，炙百部10 g，地龙10 g，黛蛤散30 g，丹参15 g。七帖 ，水煎服。二诊患者干咳咽痒好转，少许白痰。处方：上方继服七帖。3月后随访，患者服药结束后干咳痊愈。

病例二：成某，男，46岁。主诉：咳嗽2月余。既往有支气管哮喘病史。间断吸入“沙美特罗氟替卡松50/250”。患者2月前起咽喉瘙痒、出现干咳少痰，入睡后症状缓解，无鼻塞、流涕，食纳，睡眠尚可。大便正常；近2月来规律吸入沙美特罗氟替卡松，Bid；效果不明显，仍时有咳嗽，稍感胸闷。无吸烟史。查体：咽部无明显充血，扁桃体大小正常，心肺音阴性，心率正常，心律齐。胸部CT：未见异常，肺功能激发试验：阳性。血常规：血嗜酸性细胞比例升高。西医诊断：支气管哮喘，中医诊断：咳嗽（风痰阻肺）。治疗：（1）沙美特罗氟替卡松50/250吸入，Bid；（2）宣肺解痉止咳，处方：炙麻黄5 g，蜜紫苑10 g，蜜桑白皮15 g，白前10 g，黄芩10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，象贝母10 g，炙百部10 g，制地龙10 g，全蝎3 g，佛耳草15 g。七帖，水煎服。二诊，患者咳嗽较前减轻，无明显胸闷、气喘发作，继续上方服用十四帖，规律吸入沙美特罗氟替卡松。3月后电话随访，患者痊愈；嘱沙美特氟替卡松减量1吸，Qd治疗。

4 结 论

4.1 针对患者，首先辨清疾病诊断

慢性咳嗽明显影响到人们的生活、工作。以咳嗽反射超敏反应为基础的新概念正在改进治疗策略，并有望减轻持续性咳嗽带来的痛苦。临床咳嗽评估旨在根据症状持续时间对患者进行分类，并识别和管理激活咳嗽反射传入肢体的接触和疾病。咳嗽过敏症也可以通过言语病理治疗来治疗喉功能不全，通过神经调节剂来治疗中枢性咳嗽反射敏感性。社区全科医师及呼吸科专科医师经常遇到顽固性慢性咳嗽患者，对于此类患者需仔细辨病与辨证相结合，对于每一名患者能够准确判断咳嗽的类型，能够实现在因病而判的同时，做好因人而治。此外，经长期治疗但无显著缓解的慢性咳嗽可分为视为慢性顽固性咳嗽、慢性特发性咳嗽以及未解释的慢性咳嗽。目前临床上对于不清楚病因的慢性咳嗽治疗方案多选择质子泵抑制剂或糖皮质激素[1-2]。在许多患者中，咳嗽对疾病特异性疗法和当前的止咳药物仍然具有屈光性，需要改进的镇咳疗法。大多数慢性咳嗽患者也表现出高度的敏感性，因此他们会持续感到需要咳嗽，而且通常无害的刺激会触发他们的咳嗽。这种过敏症是咳嗽过敏症综合征（CHS）最新概念的基础，该术语概括了产生神经元活化、致敏和/或功能障碍的常见潜在机制的概念，这些机制是过度咳嗽的核心。了解这些机制一直是该领域近期研究工作的重点，希望可以开发新的治疗方法，选择性地针对致敏性非生产性咳嗽，同时保持呼吸道保护所必需的反射性咳嗽。然而，实现这一目标的努力比预期的要慢，部分原因是当前咳嗽模型的翻译存在一些重大挑战和局限性。我们认为能够有效地理解咳嗽发生的内在机制不仅能够指导更好镇咳药物的开发，也能更好的指导现有镇咳药物的有效使用。

当前医学上认为能够引起慢性咳嗽的原因多样，不仅有支气管扩张、支气管哮喘、COPD等呼吸系统疾病和左心衰、肺栓塞、主动脉瘤等心血管疾病，还有ACEI的应用等原因[3-4]。其中，支气管扩张患者同时伴有咳嗽过敏和气道高反应性可能会限制对吸入抗生素和/或吸入粘液活性疗法。同时，一些患者有持续性的非生产性咳嗽症状，提示有咳嗽敏感性综合征。一个咳嗽患者的情况在仔细评估时可能有多种咳嗽综合征，需要多学科工作来优化症状控制。

针对于不同疾病按照指南选择适合该疾病的治疗方法。

4.2 辨病与辩证相结合

针对于不同的患者，根据患者所提供的病史、体征；结合体格检查初步判断疾病的病因及诊断，与患者沟通后经患者同意选择必要的临床检查设备进行进一步的明确诊断。确定为非感染性疾病均可通过中医辩证，选择中药联合西药的治疗手段进行治疗。

《素问·咳论篇》认为咳嗽的发生与肺、肾、肝、脾、心等各脏器均有关系，根据所诱发咳嗽的根源不同，应当区别对待。明·张景岳根据病源不同，将咳嗽可分成了风寒、风热等引起的外感和痰湿、肝火等引起的内伤两种。外感和内伤病源不同，外邪入侵为外感，相应的，内邪干扰为内伤。两种伤肺的源头均能使患者产生咳嗽[5-6]。

人是个有机整体，当机体发生病变或被外邪侵入，机体内部的免疫系统被破坏，或五脏失衡，诱发疾病。咳嗽是机体的保护性反射动作，但长期反复的咳嗽不仅给患者的生活带来不便，且会影响到患者的生活质量及心理健康，有效的治愈咳嗽或者缓解症状，是临床基层医生需要不断学习及探索的方法。对于同一种疾病的解释，中医理论与西医大相径庭。个人认为，临床诊疗过程中，将患者作为一个整体，首先运用西医思维对患者进行明确的诊断，并选择西医治疗便利有效的方法；对于经西医治疗缓解不明显，长期顽固性咳嗽的患者可通过中医辨证，选择适合该患者的中草药进行治疗，使机体阴阳达到平衡状态，五脏生克制化处于平衡状态，实现镇咳效果。

4.3 慢性管理，治未病尤为重要

基层医生工作繁琐，但繁忙的工作之余，常常思考，有助于日后的工作更加有效率。慢性咳嗽中慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、慢性鼻咽炎等患者常因受凉、感冒咳嗽便会加重，尤其COPD患者常常因为急性发作的次数没有有效控制，而出现不可逆性的肺功能损害。所以有效管理这些慢性咳嗽的患者是我们临床医务工作者今后工作中任重而道远的任务。

临床医师可通过家庭医师签约的方式使得医患关系趋于和谐，为每个患者建立疾病档案，能够实现在因病而判的同时，做好因人而治。如：对于中医辩证属于虚症、寒症的患者，在夏日的三伏天时节选择三伏贴治疗补充阳气。慢性咳嗽患者，冬日里可进行膏滋药调理进行扶正治疗，以达到机体正气存内，邪不可干的状态，起到预防疾病，治疗未病的作用。

综上所述，门诊治疗慢性咳嗽，首先需要疾病诊断，诊断不同疾病选择合适的西医治疗手段，结合中草药治疗达到缩短病程，提高咳嗽控制率的目的。对于慢性咳嗽反复发作的患者，制定个体预防方案，避免过敏源、避免着凉等等举措并可结合冬病夏治三伏贴及膏滋药的应用提高机体免疫力，慢病防治的目的。