ST段抬高型心肌梗死PCI术后抗凝疗程研究

张杨春

（成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死的重要组成部分，对于所有STEMI患者，指南是推荐抗凝的[1]。但是，PCI术后，目前的抗凝治疗主要是经验性抗凝，对改善心肌损伤的作用是有限的[2]。而且，目前这里还没有一个研究使用心脏彩超等辅助检查来研究上述问题。左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）是PCI术后患者预后较强的预测因子，因为它与心肌梗死患者术后再次发病率和死亡率相关，并且左室重塑可能会预后更差，容易发展为心力衰竭。因此，我们研究评估PCI术后抗凝疗程是否影响患者术后安全性、住院期间心脏彩超和3个月LVEF和LV重塑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月～2019年6月成都市第三人民医院心内科收治ST段抬高型心肌梗死并且行PCI患者106例；据临床治疗方法不同，随机分为两组：简短抗凝组（53人）、延长抗凝组（53人），两组术后抗凝药物均为低分子肝素。简短抗凝组：男性38人，女性15人，年龄44～75岁（平均年龄57.8±10.5），发病时间1.1～11.0 h（6.1±2.0）；其中广泛前壁梗死32例、下壁心肌梗死17例、复合型心肌梗死4例；合并高血压18例、糖尿病15例、高脂血症17例；置入支架数目0～3枚（1.7±0.9）；延长抗凝组：男性42人，女性11人，年龄46～78岁（平均年龄62.3±9.6），发病时间0.9～10.5h（5.8±2.8）；其中广泛前壁梗死35例、下壁心肌梗死13例、复合型心肌梗死5例；合并高血压20例、糖尿病16例、高脂血症14例。置入支架数目0～3枚（1.9+0.8）；两组基线资料在性别、年龄、发病时间、梗死部位等方面比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合中华医学会所制定的STEMI 诊断标准：持续胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解，心电图表现为至少 2 个相邻导联抬高的ST段，且为ST段抬高型，肌钙蛋白阳性；②发病时间＜12 h；③所有患者均行急诊PCI，无手术的相关禁忌症。排除标准：①诊断为其他类型的心肌梗死；②严重的心衰、肾、肝功能不全等；③存在手术禁忌证。

1.3 术后观察指标

所有STEMI患者均行PCI后，术后需观察安全性（大出血、全因死亡率，再次PCI、急性或亚急性支架内血栓）、住院期间心脏彩超左室射血分数（LVEF），左室舒末内径（LVD），每搏输出量（SV）；3月后随访心脏彩超。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用“x”表示。计数资料以率或构成比表示，两组术前和术后资料比较采用t检验或x2检验。

2 结 果

2.1 住院期间术后安全性终点比较

两组相比（见表1），在大出血、再次PCI、急性或亚急性支架内血栓等方面，无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 住院期间心脏彩超对比结果（见表2）

两组在LVEF和LVEF＜35%占有比例，LVD两组无统计学差异（P＞0.05）。在每搏输出量对比，延长抗凝组大于简短抗凝组，具有统计学差异（P＜0.05）。

表1 住院期间术后安全性对比[n（%）]

表2 住院期间心脏彩超对比

2.3 两组3个月后心脏彩超对比结果

两组在LVEF%，LVEF＜35%占有比例，LVD（左室舒末内径），每搏输出量，LV重塑等方面比较，无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

对于STEMI患者，虽然积极的抗凝及抗血小板等治疗，但仍有着再发缺血事件和出血双重风险；在急性心肌梗死的病理生理过程中，由于出血等原因，不足的抗凝和抗血小板治疗，可能会导致不良心血管事件的发生。而且，在PCI术后再灌注时，闭塞血管由于机械性开通及冠脉内药物的注入等，会导致血栓破坏及溶解，微小血栓斑块随血流开通，流向远段血管，导致远段血管栓塞，进而发生片状心肌梗死。理论上，适当延长抗凝可减少急性血栓的形成及远段冠脉缺血再损伤和梗死的几率。但很少来研究当前药物洗脱支架患者PCI术后抗凝的疗程。

Madhavan等研究报道，延长抗凝治疗和患者术后出血风险增加密切相关，而且没有带来减少缺血事件的益处]。因此，在PCI术后，常规的抗凝治疗可能是无效的。

因此，本文评估了术后延长抗凝疗程是否影响心脏彩超变化，术后安全性。与简短抗凝组比较，延长抗凝治疗组，在出血安全性终点对比，无统计学差异。延长抗凝组每搏输出量较高，随访3-6个月后，两组心脏彩超对比，不改善远期预后。既往的研究最好的结果是单纯经皮冠状动脉成形术是用普通肝素进行的，使用的疗程约3天到1周。然而，支架置入术后需要有效预防再次缺血性事件的发生，使得抗凝治疗可能变得不那么重要。当抗血小板治疗已使血小板功能充分抑制时，那么，术后抗凝的必要性可能会减弱。2010年ST段抬高型心肌梗死患者PCI治疗的中国专家共识中提到：“处理非复杂性PCI患者，常规应用普通肝素是PCI术后不推荐得（Ⅰ，A）”；但在临床实践中，医生对“非复杂病变”的理解存在差异，且术后有必要抗凝治疗的患者，其用药剂量及用药时间也无明确的指南推荐。因此，基于本研究及指南，对于非复杂性PCI患者，术后可能不需要常规抗凝治疗，这对于经济卫生学来说，无疑是减少不必要支出。

应强调本项研究虽然是一项随机的研究，但该研究纳入人数较少，使实验存在误差。未来方向：延长PCI术后抗凝疗程相对安全，但此类治疗方案可能延迟出院和增加经济成本，没有明显的收益。