智慧社区主动健康服务设计与研究*

徐一涵 范 春

(卫宁健康科技集团股份有限公司 上海 200072)

1 引言

随着健康中国战略推进，社区健康服务成为居民共同需求[1]。2019年6月国务院发布的《关于实施健康中国行动的意见》(国发[2019]13号)指出各社区要充分挖掘和利用自身资源，积极开展健康细胞工程建设，创造健康支持性环境[2]。目前社区健康服务主要以社区卫生服务中心为依托，分级诊疗一定程度缓解了医疗资源短缺、分布不均衡、医疗费用高等问题带来的压力[3]。但社区健康服务仍以患者发起就医需求为主，缺乏主动健康管理意识。主动健康管理通过健康生活方式干预实现早发现、早提醒、早治疗。本研究提出借助社区健康服务平台，创新主动健康管理模式，打破被动医疗格局，推进疾病治疗向预防和健康管理转变。

2 构建智慧社区主动健康服务平台

2.1 概述

智慧社区主动健康服务充分利用物联网、互联网、云计算、人工智能等新一代信息技术[4]，以户籍或居住地所在社区为单位实行属地化管理，对社区居民健康状态进行动态跟踪，发起主动式服务，面向全人群、围绕全生命周期构建以主动健康为核心的一体化健康服务体系。

2.2 整体框架

智慧社区主动健康服务平台以区域全民健康信息平台为依托，与医疗卫生领域平台对接，包括120急救、公共卫生、互联网处方流转等平台，同时通过一站式电子政务平台与民政、人社、医保、公安等政府部门系统连接，打破信息孤岛，实现互联互通，见图1。

图1 智慧社区主动健康服务平台整体框架

2.3 服务体系

全生命周期主动健康服务体系对居民健康状态量化分层，按照健康/亚健康、疾病治疗/预后、养老、安宁疗护等不同阶段，从保障、服务、安全、环境4个维度，利用健康大数据信息共享与服务关联，提供主动化、个性化、持续性健康服务，见图2。

图2 全生命周期主动健康服务体系

3 平台应用场景与功能设计

3.1 概述

主动健康服务重点包括智慧药事服务、智慧医疗服务、智慧养老服务、智慧医疗保障、智慧公共卫生5个应用板块，以治未病、疾病治疗、预后康养为健康维护3道防线，通过3医联动，打造“全民康养”健康场景。本研究以智慧医疗服务中的慢病管理、智慧养老服务中的个性化为老服务推荐两个应用场景为例，进行服务流程与平台功能设计。

3.2 慢病管理

3.2.1 服务流程 由不良生活习惯引发的慢性病已成为我国城乡居民主要致死原因之一[5]，亟须建立医院-社区-家庭一体化慢病延续管理服务体系。慢病管理服务流程包括：患者结束就诊后平台根据医嘱对患者进行个性化管理，包括就诊管理、用药管理等。同时借助物联网打通检测数据线上流动，给予异常检测提醒，提高家庭医生诊治效率。此外社区管理者可以根据平台社区慢性病例统计分析信息，有针对性地开展形式多样的线下健康服务，见图3。

图3 慢病管理服务流程

3.2.2 主要功能(表1)

表1 慢病管理主要功能设计

3.3 个性化为老服务推荐

3.3.1 概述 随着“康复回社区”政策落地[6]，康复成为社区健康管理的重要工作。老人康复是一个漫长过程，涉及养老、医疗、护理、保险等多方面服务资源。以智慧社区主动健康服务平台作为相关服务平台接入口可整合多种服务资源，实现全方位、一站式的老人康复服务。

3.3.2 服务流程 就诊后平台根据老人基本情况及其医嘱特点有针对性地进行个性化服务推荐与办理，包括长护险办理、上门护理、就诊服务等，直接与相关平台对接提供全渠道联动服务，见图4。

图4 个性化为老服务推荐工作流程

3.3.3 主要功能(表2)

表2 个性化为老服务推荐主要功能设计

4 主动健康服务评价指标

4.1 数据化服务评价

传统服务评价主要聚焦消费者感知评价[7]，而感知属于心理因素较难量化，尽管有满意度测评等方法，但工作量较大且难以准确反映服务全过程。随着信息技术发展，越来越多服务行为可被数字化记录，较精确反映服务质量，实现用数据评价服务。

4.2 评价指标

针对主动健康服务评价，从智慧社区主动健康服务平台提取量化数据，辅以用户、服务人员满意度调查问卷等方式，通过综合客观计算和主观评价方法进行服务全景评价。评价指标以服务性能、效益和满意度为1级指标进行设计，见表3。

表3 主动健康服务评价指标

续表3

5 展望

5.1 完善主动健康服务路径

主动健康服务渗透在居民生活各个场景中，智慧社区主动健康服务平台作为信息中枢敏锐匹配供需，从相关服务平台精准获取信息并为居民提供主动服务，帮助居民实现主动健康管理。然而我国主动健康服务工作仍处于探索阶段，服务项目冗杂、服务计划缺少统合性、服务流程尚无统一标准。应加强标准化建设工作，可对居民健康状态量化分层，对不同状态服务对象定制个性化的主动健康服务路径，见图5。同时每个具体服务项目应具备标准服务路径，把临床路径管理理念引用到主动健康服务管理中来，实现专业、规范化服务，提升主动健康服务质量。

图5 主动健康服务路径

5.2 新兴科技赋能主动健康

面对不同人群如何有针对性地提供个性化服务，信息匹配的及时性和准确性、服务场景的全面性、服务方式的多样性是关键。近年来，5G、物联网、人工智能、大数据、云计算等新技术协同发展，为智慧医疗健康领域提供新动能。5G可为海量医疗健康信息提供更为强大的网络支持，结合物联网智能化应用可以实现人与人、人与物、物与物之间广泛连接[8]，实时感知、测量、捕获和传递数据，例如在康复锻炼虚拟情景、居家监测等方面的应用，实现多样化、多场景服务。大数据、人工智能可对海量数据进行深度挖掘和分析[9]，通过知识图谱为居民提供精准健康医疗服务。智慧城市其他相关行业的信息化工程，如智慧环境监测、智慧食品安全、智慧安防等，将加快实现信息互联互通、加速服务融合，为智慧社区主动健康服务提供更全面的支持。

6 结语

从被动医疗迈向主动健康，社区健康管理作为实现主动健康最直接的切入点，尚未实现利用最大化。通过构建智慧社区主动健康服务平台，依托信息联动和服务关联创新主动健康的服务模式，提高数据对健康促进的应用价值。未来随着高新科技的加速发展，必定会推动社区主动健康服务有更为深入的集成整合与扩展，进一步实现全场景、精细化、一站式的健康服务。