腹腔镜下脾切除术中静脉通道麻醉复合局麻对手术麻醉效果、应激指标影响的临床研究

刘 康,田 道

(1.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科,陕西 咸阳 712000;2.陕西省荣誉军人康复医院麻醉科，陕西 华阴 714200)

自腹腔镜技术的快速发展及日益完善，在医学领域应用广泛，且逐渐替代开腹手，具有手术创伤小、出血量少、恢复快等优势，其应用效果得到诸多研究认可[1-2]。腹腔镜脾切除术相当于一个大型手术，手术时间长、损伤重，术中气腹建立会影响患者心肺功能，同时麻醉诱导及拔管操作时，应激反应大，加之患者呼吸系统障碍，影响呼吸生理功能，且手术刺激强，麻醉深度高，会进一步增加患者应激反应[3]。近年来，快通道外科的提出，静脉快通道麻醉是其主要组成部分，采用超短效麻醉药物，起效快、麻醉平稳、苏醒快等，现已应用于膝关节置换术、心血管疾病等手术，明显促进麻醉方法、药物的发展[4-5]。一般在腹腔镜手术中，局部浸润麻醉是其主要麻醉方法，尤其是腹腔镜骨科手术。现本研究就分析上述两种麻醉方法在腹腔镜下脾切除术中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年10月期间在我院就诊80例行腹腔镜下脾切除术患者，按抽签法进行分组，静脉通道组40例，男24例，女16例；年龄18～60岁，平均(39.84±3.51)岁；脾破裂9例，脾功能亢进24例，脾局部感染7例；麻醉ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例；体重指数18～31 kg/m2，平均(23.89±1.49)kg/m2；复合组40例，男22例，女18例；年龄18～60岁，平均(40.18±3.60)岁；脾破裂10例，脾功能亢进25例，脾局部感染5例；麻醉ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级11例，Ⅲ级11例；体重指数18～32 kg/m2，平均(24.10±1.50)kg/m2；两组患者基线资料有同质性(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准： ①患者在院自愿行腹腔镜手术；②符合脾切除术适应证；③术前未使用影响呼吸、心血管系统的药物；④精神正常，认知清晰；⑤患者或(和)家属对研究知情，签订同意书。排除标准：①研究药物过敏；②伴肝肾功能不全、呼吸障碍、心血管系统疾病者；③精神分裂症、认知异常者；④无法配合研究者。研究无伦理纠纷，符合医院医学伦理委员会的审批标准。

1.2 研究方法 入室后，建立静脉通路，多功能心电监护仪监测。静脉通道组：麻醉诱导：术前30 min，咪达唑仑(国药准字H20031071)30 μg/kg、阿曲库铵(国药准字H20061298)0.15 mg/kg、瑞芬太尼(国药准字H20030197)3 μg/kg、丙泊酚(国药准字H20123138)1 mg/kg，静脉注射，随后插入气管导管。复合组：麻醉诱导与上组相同，取0.3%罗哌卡因(国药准字H20070066)40 ml注射于切口处，行局部浸润麻醉。两组麻醉维持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，静脉维持泵注；瑞芬太尼0.05～0.5 μg/(kg·min)，间断推注。手术结束前15 min，适当减少丙泊酚剂量，缝合腹膜后停止瑞芬太尼注射，皮肤缝合停止丙泊酚用量。

1.3 观察指标 ①麻醉情况：拔管、苏醒及手术时间；②应激反应：于麻醉诱导前、手术结束、术后6 h采集血清，测定血浆皮质醇、肾上腺素含量；③血浆S100β含量：于术后6、12、24 h抽取桡动脉血样，检测其含量；④与麻醉有关的不良反应：躁动、呼吸抑制、恶心呕吐等。

2 结 果

2.1 两组麻醉情况比较 两组拔管、苏醒及手术时间比较差异有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组麻醉情况比较(min)

2.2 两组应激反应比较 两组麻醉诱导前应激指标比较(P>0.05)，手术结束、术后6 h应激指标水平升高(P<0.05)，且复合组升高程度低于静脉通道组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组血浆S100β含量比较 两组麻醉诱导前血浆S100β含量比较差异有统计学意义(P>0.05)，两组术后6、12及24 h指标浓度升高(P>0.05)，两组含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组应激反应指标比较(ng/ml)

表3 两组血浆S100β含量比较(ng/ml)

2.4 两组不良反应比较 复合组有1例躁动，1例谵妄，发生率5.0%；静脉通道组有1例躁动，2例谵妄，1例恶心，1例呼吸抑制，发生率12.50%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.409，P=0.235)。

3 讨 论

腹腔镜手术相较于开腹手术的优势，已得到临床医师的认可。但术中气腹建立会引起二氧化碳的弥散吸收，增加腹内压力，出现心动过速、激素水平升高、高血压等不良反应[6]；同时手术操作应激反应，作用于机体各生理系统，如交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统等，引起机体内环境紊乱，使手术麻醉效果下降[7]。静脉快通道麻醉是当前手术主要麻醉方法，其中丙泊酚应用，能在2 min内达到血药浓度峰值，单次给药维持5～8 min，持续静脉泵入，药物半衰时间不足25 min，而且苏醒时间短，无药物蓄积，能相应减少手术应激反应，降低术后疼痛[8]。局部浸润麻醉作用于手术部位，可暂时阻断手术部位周围神经的传导功能，产生较好的疼痛抑制效果，并与静脉快通道麻醉联合，能提高镇痛效果，阻断伤害刺激，减少手术应激反应[9]。

本组研究中，两组拔管、苏醒及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果说明静脉通道麻醉复合局麻，不会影响患者麻醉恢复时间，手术顺利开展，故肯定复合麻醉的安全性。由于手术操作及麻醉诱导、气管插管等一系列操作，均会引发机体应激反应。皮质醇、肾上腺素是反映机体应激强度的主要指标，手术创伤性操作，会加强机体应激反应，引起交感神经的兴奋性，使两者指标含量升高[10-11]。此次研究，复合组手术结束、术后6 h皮质醇、肾上腺素水平升高程度低于静脉通道组(P<0.05)。结果表明不同麻醉均会升高机体应激反应，而采用复合麻醉可减轻应激强度。可能是复合局部麻醉，于手术切口处注射局麻药物，减少其瑞芬太尼、丙泊酚等药物浓度突然下降而导致的中枢痛觉过敏反应，增加机体疼痛阈值，缓解术后疼痛程度，降低应激反应[12]。认知功能下降是术后患者面临的主要问题，创伤性操作及麻醉方法等均会引起强烈的应激反应，使其认知程度下降。血浆S100β蛋白是反映机体认知功能的主要指标，是一种敏感性高的预测指标。若脑损伤加重，认知下降，使其含量升高[13]。研究显示，复合组术后6、12、24 h血浆S100β含量升高程度低于静脉通道组(P>0.05)。结果证明复合麻醉对患者认知程度的影响程度轻，可能是复合麻醉阻断手术操作传导神经刺激，维持安全、舒适的麻醉过程；而且复合麻醉药物无需组织器官代谢，维持稳定、良好的血流动力学，减少手术、麻醉过程等操作引起的炎性反应，而且局部浸润麻醉，缓解术后切口疼痛，缓解机体应激反应，减轻对患者认知功能的负面影响，以此提高其恢复效果[14]。研究发下你，复合组与麻醉不良反应占5.0%，静脉通道组占12.50%,差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明复合麻醉并未影响患者手术、麻醉效果，减少麻醉不适反应，且未增加患者不良反应，安全性高。

综上所述，在腹腔镜下脾切除术中采用静脉通道麻醉结合复合局麻，麻醉效果好，应激反应轻，对认知功能的影响小，有积极的应用优势。可该研究尚有局限性，样本量少，尚未考虑更多因素对应激反应的影响，故仍需开展大宗病例、多因素探究。