依托咪酯与丙泊酚对老年胃癌根治术患者皮质醇、醛固酮及丙二醛水平的影响

李海英，白延斌

(1.陕西省延安市人民医院手术麻醉科，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院麻醉科，陕西 延安716000)

胃癌是临床常见的消化系统疾病之一，随着人们生活方式的转变及老龄化的不断加剧，胃癌的发病率逐年上升[1]。手术是治疗胃癌的有效手段，但手术是一种有创操作，可破坏患者的免疫功能，患者复发的风险较高[2]。老年患者由于各项生理机能减退，合并基础疾病较多，对手术和麻醉的要求更高[3]。有研究显示[4]，不同的麻醉方式和药物可对患者的免疫功能、认知功能、炎性因子和应激反应产生不同程度的影响，并影响围术期感染的发生。因此，探讨不同麻醉药物对于手术患者应激反应、炎性因子等方面的影响，对于患者麻醉药物的选择具有重要的指导意义，尤其是对于手术麻醉要求比较高的老年患者。依托咪酯和丙泊酚均具有起效快、苏醒快等特点，是临床常用的麻醉药物，也是老年患者理想的麻醉剂[5]。但两者对于老年胃癌根治术患者的应激反应、炎性因子等方面的影响研究较少。所以，本研究比较依托咪酯与丙泊酚对老年胃癌根治术患者皮质醇(Cortisol，Cor)，醛固酮(Aldosterone，ALD)，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)水平的影响，旨在为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年6月于我院择期行胃癌根治术的老年患者80例为研究对象，采用随机数字表法分为两组。对照组40例，男23例，女17例；年龄65～80岁，平均(71.25±3.56)岁；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；体重52～84 kg，平均(70.12±7.16)kg。观察组40例，男21例，女19例；年龄65～82岁，平均(72.03±3.68)岁；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；体重53～84 kg，平均(71.05±7.32)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。病例纳入标准：①均符合胃癌相关诊断标准[6]，并经病理学检查确诊；②均具有手术治疗指征；③年龄≥65岁；④ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①术前经过放化疗等相关治疗者；②合并重要器官功能障碍者；③肾上腺皮质功能异常者；④伴有内分泌疾病者。

1.2 研究方法 两组患者均进行心率、血压等生命体征监测，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，输注林格液维持血流动力学稳定。麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg，维库溴铵1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。对照组采用效应室靶浓度为3～4 mg/L的丙泊酚(国药准字H20030115)进行靶控输注维持麻醉。观察组采用效应室靶浓度为0.3～0.4 mg/L的依托咪酯(国药准字H32022379)进行靶控输注维持麻醉。根据患者的性别、年龄、体重和效应室靶浓度调整靶控输注的速度，使得麻醉深度指数维持在45～60，于手术结束前5 min停止靶控输注。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉前(T0)、麻醉诱导结束(T1)、插管后(T2)和手术结束时(T3)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。②比较两组患者手术前和术后72 h的Cor，ALD，MDA水平，分别于术前和术后72 h采集两组患者的空腹静脉血6 ml，分为2管，其中一管采用放射免疫分析法测定Cor， ALD水平，采用酶联免疫吸附法测定MDA水平。③比较两组患者的炎性因子水平，取上述静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法测定白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、高敏C-反应蛋白(High sensitive C reaction protein，hs-CRP)及肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α)水平。④比较两组患者的认知功能，采用简易智力状态检查量表(Mini mentalstateexamination，MMSE)进行评价，总分30分，得分越高表示患者的认知功能越好。

2 结 果

2.1 两组HR和MAP水平比较 与T0时相比，两组患者T1～T2时MAP水平降低，T1时HR水平降低(P<0.05)，但观察组患者T1～T2时MAP水平，T1时HR水平显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组手术前后Cor，ALD，MDA水平比较 两组患者术前Cor、ALD、MDA水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后3 d两组Cor和ALD水平均显著降低，MDA水平均显著升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组HR和MAP水平比较

表2 两组手术前后Cor、ALD、MDA水平比较

2.3 两组手术前后炎性因子相关指标比较 术后两组IL-6、 TNF-α、hs-CRP上述指标均显著下降，且观察组显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组手术前后认知功能评分比较 术后12 h、术后1 d和术后2 d两组的MMSE评分均显著降低，但观察组显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组手术前后炎性因子相关指标比较

表4 两组手术前后认知功能评分比较(分)

3 讨 论

胃癌在我国的恶性肿瘤中发病率位居首位，且病死率较高，手术根治是临床治疗的首选[7-8]。但老年患者随着年龄的增大，各项生理机能减退，免疫功能也随之下降，加之手术创伤较大，对于手术和麻醉的要求更高[9]。因此，选择对患者影响较小的麻醉药物对于老年患者顺利度过手术期，提高预后具有重要意义。依托咪酯是一种咪唑类衍生物，属于快速催眠类麻醉药，对患者的免疫系统及循环系统的影响较小，应用于老年患者具有重要意义[10]。

本研究结果显示，与T0时相比，两组患者T1～T2时MAP水平降低，T1时HR水平降低，但观察组患者T1～T2时MAP水平，T1时HR水平显著高于对照组，说明依托咪酯用于麻醉维持，对于手术过程中患者的循环系统影响较小，利于血流动力学的稳定，保证手术顺利完成[11]。这可能与依托咪酯对患者的交感神经活性没有明显的抑制作用有关，而丙泊酚可抑制交感神经活性并使得血压下降[12]。有研究显示[13]，机体应激反应增强可导致Cor的分泌增加，使得肾上腺皮质功能紊乱，减低患者的免疫功能，ALD是肾上腺皮质功能的指标。MDA是脂质过氧化反应的一种产物，可反映患者体内氧自由基对细胞的损害程度[14]。本研究结果显示，两组患者术前MDA，Cor，ALD水平比较无统计学差异，术后3 d两组Cor和ALD水平均显著降低，MDA水平显著升高，且两组间比较具有统计学差异，说明依托咪酯对于患者肾上腺皮质功能的抑制作用更大，可改善患者的应激反应。IL-6和TNF-α是机体在感染或创伤时启动全身炎性反应的触发因子，CPR是一种急时相蛋白，可反映患者机体的炎性状态[15]。本研究中，术后两组炎性因子相关指标均显著下降，且观察组显著低于对照组，说明依托咪酯可显著改善患者的炎性反应。这与依托咪酯具有抗氧化、抗炎、抑制巨噬细胞和单核细胞的吞噬能力有关[16]。有研究显示，麻醉药物对患者认识功能恢复的影响不同。本研究中，术后12 h、术后1 d和术后2 d两组MMSE评分均显著降低，但观察组显著高于对照组，说明依托咪酯对于患者的认知功能影响较小。这可能与依托咪酯可显著抑制患者的应激反应、炎性反应，具有较好的镇静镇痛作用有关。

综上所述，依托咪酯维持麻醉对老年胃癌根治术患者的心率、平均动脉压影响较小，可显著降低患者的炎性反应及应激反应，改善患者的认知功能，值得临床借鉴。