中医护理干预脑卒中后吞咽障碍疗效的Meta分析

何 薇，尤 敏，袁 娟，杨 敏

(安徽中医药大学 1.护理学院；2.第二附属医院，安徽 合肥 230038)

脑卒中又称中风或脑血管意外，是引起患者残疾或死亡的主要原因[1]。在我国，脑卒中正以约8.7%的速度逐年递增[2]。随着医疗技术的日新月异，其死亡率大大降低，但大多患者仍会出现程度不一的并发症[3]。吞咽障碍作为脑卒中常见的并发症之一，其发生率为48.1%～49.6%[4]。吞咽时长延迟、饮水呛咳、肌力减弱、肌肉协调性差等是其主要表现[5]。吞咽障碍会影响饮食，诱发误吸、水电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎、窒息甚至死亡[6]。目前临床上对吞咽障碍的护理多采用西医护理，可部分缓解症状，但存在疗程长、总体效果欠佳等问题[7]。中医护理作为祖国医学的一大闪光点，以整体观念和辩证施护为原则，根据患者个体情况给与相应护理[8]。进年来针对卒中吞咽障碍，已有不少研究使用中医护理，效果较好[9]。而总结此方面疗效的系统评价文章尚无。因此，本研究通过检索国内外公开发表的关于中医护理干预卒中吞咽障碍的相关文献进行Meta分析来评价中医护理干预的疗效，以期为临床应用提供有力的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计 国内外已发表的中医护理干预脑卒中后吞咽障碍的随机对照试验。语言为中文、英文。

1.1.2 观察对象 符合1995年全国第4届脑血管会议发布的诊断要点[10]，且临床影像学证实为脑卒中，并伴有吞咽障碍，生命体征正常的患者。

1.1.3 干预措施 对照组采用西医护理；干预组采用中医护理，包括了情志调理、辩证施食、穴位按摩、艾灸等措施。

1.1.4 结局指标 (1)洼田饮水试验评分；(2)有效率；(3)并发症发生率；(4)护理满意度。

1.1.5 排除标准 (1)研究对象既往有或者同时伴有影响吞咽功能的疾病；(2)动物实验、综述类等非RCT文献；(3)信息太少、数据不完整及不能获取全文的文献；(4)重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

1.2.1 检索数据库 本研究检索的中文数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、万方(WanFang Data)，外文数据库包括PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science数据库，纳入公开发表的临床随机对照试验(包含会议论文、学位论文)。在以上检索的同时，在中国临床试验注册中心、Clinical Trials等网站上检索非公开发表的文献。

1.2.2 检索时限 从各数据库建库到2020年7月1日。

1.2.3 检索词 采用主题词与自由词相联合。具体根据各库进行对应的调整。中文数据库的检索词包括“中医护理”、“中风/脑卒中/脑出血/脑血管意外/脑梗死”、“吞咽困难/吞咽障碍”、“随机对照试验”。英文数据库检索词包括“stroke/cerebrovascular accident/Vascular Accident”、“Deglutition disorders/swallowing Disorders”、“Traditional Chinese medicine nursing”。

1.2.4 检索策略 具体检索式详见图1。

图1 以Pubmed为例的检索策略

1.3 文献筛选步骤由两位评估员(何薇、袁娟)阅读文献的标题和摘要独立进行初步筛选，符合要求，则进一步阅读全文进行再次筛选。如果有分歧则通过讨论决定或询问第三方意见，双方达到共识后再决定是纳入还是剔除。

1.4 提取资料两位评估员(何薇、袁娟)独立提取相关资料，内容包含：标题、第一作者的名字、见刊年份、样本一般基本信息、干预措施的相关具体情况、结局指标等信息。

1.5 方法学质量评价依据2011年更新的Cochrane Review Handbook 5.1.0版[11]推荐的评价标准对文献行质量评估，包括以下6点：(1)随机分配方法是否合适；(2)分配方案有无做到隐藏；(3)有无对干预对象、干预方案实施者采取盲法，以及对结果测评者采取盲法；(4)结果数据的完整性；(5)有无选择性报告；(6)其他偏倚来源。运用3分法评价以上每一点,评价用语采用“是”、“否”和“不清楚”(偏倚情况不确定或无法判定)。如果研究完全符合以上标准，质量等级为A；如果部分满足这些标准，质量等级为B；如完全不满足这些标准，质量等级为C。评估员交叉核对纳入结果,若结果不一致,则通过内部讨论解决,否则由第3位评估员(杨敏)重新进行评估。

1.6 资料分析方法资料分析使用Rev Man 5.3统计软件。二分类变量的效应指标采用比值比(OR)，连续性变量效应指标则采用均方差(MD)或标准均数差(SMD)，对所有数据计算95%置信区间(CI)。使用Cochrane’sQ检验和I2检验来判断各研究间是否有异质性。若各研究间同质(P>0.1，I2≤50%)，应用固定效应模型分析；反之存在异质(P≤0.1，I2>50%)，应用随机效应模型[12]。若异质性显著偏大，则要采用亚组分析，来寻找导致异质性大的原因。如无法判断异质性的来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索到213篇相关文献(中文文献210篇，英文文献3篇)。通过人工与EndNote X9软件删除重复文献84篇，阅读文献标题与摘要删去69篇(不相关)文献，排除10篇综述、1篇Meta分析及非随机对照试验2篇。最后阅读全文，结合纳排标准删除37篇，最终选出10篇。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入研究的基本特征经过层层筛选最终纳入10项研究[13-22]，发表于2014～2020年。合计样本量为921例(试验组470例、对照组451例)。所纳入研究中各组的因素大致匹配，具备一定的可比性。各研究的基本特征见表1。

2.3 所纳文献质量评价所纳的10项RCT研究中对干预对象基线资料进行检验，差异均无统计学意义。有4项研究[15-16，19-20]采取随机数字法的方法，来进行分组，4项研究[13-14，18，21]具体随机分组方法未提及。全部研究都未对分配隐藏方案进行描述，也未提及有无采用盲法。文献等级均为B级。具体的质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 洼田饮水试验评分 4项研究[15，17，20，22]将洼田饮水试验评分作为评价指标，此4项研究的异质性检验结果为I2=14%，P>0.1,表示各研究间同质，选择固定效应模型分析。结果显示，合并效应[SMD=-2.82，95%CI(-3.13，-2.52)]，P<0.00001]表明中医护理能有效降低洼田饮水试验评分，促进吞咽功能的恢复(图3)。

图3 中医护理干预对洼田饮水试验评分的影响

2.4.2 疗效分析(有效率) 8项研究[13-16，18-21]报道了中医护理干预卒中吞咽困难的临床效果，在本次分析中将：全部治愈、显效、有效都视为有效果，无效则视为没有效果，使其转变成二分类变量。这8项研究进行异质性检验结果为I2=40%，P>0.1，采用固定效应模型。合并效应[OR=6.34，95%CI(3.94，10.20)，P<0.00001]。结果提示，中医护理能提高临床有效率(图4)。

图4 中医护理干预对有效率的影响

2.4.3 并发症发生率 3项研究[18-19，22]报道了中医护理干预脑卒中吞咽障碍降低相关并发症发生率的情况，异质性检验结果为I2=0%，P>0.1，说明研究间同质，采用固定效应模型。结果显示，试验组并发症发生率低于对照组，两组间差异有统计学意义[OR=0.27，95%CI(0.12，0.58)，P=0.001](图5)。

图5 中医护理干预对相关并发症发生率的影响

2.4.4 反复唾液吞咽次数 2项研究[17，19]报道了反复唾液吞咽次数，异质性检验结果为I2=0%，P>0.1，说明同质，采取固定效应模型。结果显示，试验组患者的反复唾液吞咽次数高于对照组，两组间差异具有统计学意义[MD=0.60，95%CI(0.39，0.81)，P<0.00001](图6)。

图6 中医护理干预对反复唾液吞咽次数的影响

2.5 发表偏倚以上Meta分析中，各组纳入的文献数均不足10篇，所以不做漏斗图[11]。

3 讨论

3.1 证据总结本次Meta分析中所纳入了10篇文献，发表年限从2014年至2020年，跨度6年。总共包括了921例脑卒中吞咽障碍的患者。其中未纳入英文文献，这可能与中医护理在国外应用和研究较少有关。所纳入的10篇文献基线具有可比性，等级均为B级。文献的总体质量偏低，可能是研究设计不严谨导致的。其中6篇[15-17，19-20，22]报道了随机分配的具体方法，包括随机数字法、硬币法等。所有研究都未进行分配隐藏和施行盲法，这会增加偏倚风险，考虑到各项中医护理技术的特殊性，对研究对象实行盲法存在一定的难度，但是可以对研究实施者、评价者及数据统计者施盲。

3.2 本研究的局限性(1)本研究仅检索了中英文文献，纳入的仅有中文文献，无外文文献，这可能产生发表偏倚；(2)本研究未分析中医护理干预是否存在不良反应；(3)研究设计的严谨性、系统性欠佳。因此所得结论的可靠性有待更高质量的RCT来证实。

3.3 中医护理对脑卒中吞咽障碍的效果祖国医学对卒中后吞咽障碍病因的认识是：由于风、痰、瘀等各种因素导致咽喉开闭失司所导致[23]。中医护理发源于祖国医学，渊远源长。中医护理应用于脑卒中吞咽障碍疗效较明确且安全性较高[9]。本次Meta分析显示，利用洼田饮水试验评分、有效率、并发症发生率、反复唾液吞咽次数分别作为结局评价指标时，结果显示：中医护理可以有效提高脑卒中患者的吞咽能力。与西医护理比较，中医护理具备独特优势：(1)对咽喉部穴位进行穴位按摩，通过刺激穴位，具有活血化瘀、除瘀化浊的作用，可以加强脑受损部位神经功能的代偿作用，兴奋运动神经，促进肌肉收缩[24]。(2)通过艾灸咽喉部穴位可起到温通经络、开窍利咽的功能[25]。(3)由于无法正常进食，患者易出现焦虑、烦躁、易怒等不良情绪。中医认为思伤脾、怒伤肝，患者情绪失常能危害到身体健康。情志调理可以调畅患者气机，安神静志，调整其心理状态，使患者积极配合治疗[26]。

4 小结

本次研究显示，中医护理干预脑卒中后吞咽障碍能有效提高有效率，改善患者生活质量。本次纳入的研究缺少实施者与干预对象之间的盲法，可能会存在一定程度的临床异质性，但中医护理干预脑卒中后吞咽障碍效果明显，值得在临床上推广。