应激性心肌病1例报告

祝文涛，吴丽娟，陈 晖，刘丽赟，童一帆，李顺辉

(南昌大学第三附属医院心内一科，南昌 330008)

应激性心肌病作为一种特殊的心肌病，其定义、诊断、治疗尚无统一标准，在急性情况下做出诊断不易。南昌大学第三附属医院心内一科2019年11月4日收治了1例酷似急性ST段抬高型心肌梗死，后诊断为心尖球形综合征患者，主要表现为胸闷、气逼，现报告如下。

1 临床资料

患者男，74岁，因胸闷、气逼1个月，加重9 h入院。既往有慢性支气管炎病史20余年；吸烟史20余年，已戒烟；否认冠心病、高血压、糖尿病病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏115 次·min-1，呼吸21 次·min-1，血压133/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，颈软，颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率115次·min-1，律齐，未闻及病理性杂音。实验室检查：NT-proBNP(2019-11-04)368 pg·mL-1。血常规+CRP检查(2019-11-04)示白细胞计数8.8×109L-1、中性粒细胞百分比93.8%、淋巴细胞百分比4.8%、C-反应蛋白6.8 mg·L-1、血红蛋白148 g·L-1。肝功能检查(2019-11-05)示谷丙转氨酶19.8 U·L-1、谷草转氨酶52.7 U·L-1。血糖+血脂检查(2019-11-05)示葡萄糖7.32 mmol·L-1、总胆固醇3.96 mmol·L-1、甘油三酯0.55 mmol·L-1、高密度脂蛋白胆固醇1.33 mmol·L-1、低密度脂蛋白胆固醇2.52 mmol·L-1。入院心电图：1)窦性心动过速；2)ST-T改变。入本科后，给予对症治疗后患者病情较前平稳。2019年11月5日，患者因情绪激动突感胸闷、气逼不适，伴大汗淋漓，端坐呼吸。立即给予吗啡、硝酸甘油，急查心电图显示房性心动过速，给予胺碘酮复律后患者感胸闷、气逼稍缓解，复查心电图显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及前壁导联ST段抬高(图1)，CTNT 560 ng·L-1,D-二聚体<0.4 μg·mL-1。考虑患者冠状动脉急性闭塞可能，立即行急诊冠状动脉造影检查：冠状动脉分布呈右冠优势型，左主干无狭窄，前降支近端狭窄约50%，远端TIMI血流3级，回旋支未见斑块及狭窄，远端TIMI血流3级，右冠远端狭窄约30%～40%，远端TIMI血流3级(图2)。主动脉根部造影提示未见主动脉夹层影像，左室造影显示心尖及附近区域收缩减弱，心尖部扩张呈球样改变(图3)。心脏彩超(2019-11-06)：心尖部向外膨出，考虑室壁瘤形成；左室收缩功能减低，射血分数44%(图4)。该患者考虑为应激性心肌病，后因病情恶化转入ICU继续治疗。

2 讨论

应激性心肌病，又称为Takotsubo综合征、心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征、应激诱导性心肌病、圣瓶综合征。自1991年在日本首次报道以来，已被证明在世界范围内流行，其特点是左心室功能不全和收缩期左室心尖膨胀。应激性心肌病主要发生在绝经后妇女，通常与情绪或身体压力有关。患者通常表现为胸痛，心电图可见多个导联ST段抬高，类似于急性ST段抬高型心肌梗死的心电图表现，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据，影像学上以左心室或双心室功能不全为特征。确切原因尚不清楚[1]，但可能的机制有儿茶酚胺水平升高、冠状动脉结构异常、雌激素水平降低、遗传倾向、心肌顿抑等[2]。对于应激性心肌病的诊断，使用最为广泛的是梅奥诊所的标准：1)短暂的左室中部(包括或不包括心尖部)的运动异常，室壁运动异常范围超过单支冠状动脉供血范围；2)没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的证据；3)新发的心电图异常或心肌肌钙蛋白的升高；4)除外心肌炎或嗜铬细胞瘤[3]。近年来，InterTAK诊断评分已广泛用于鉴别应激性心肌病和急性冠状动脉综合征。InterTAK诊断评分由7个参数组成，由大到小依次为女性性别、情绪触发、身体触发、无ST段压低(aVR导联除外)、精神障碍、神经障碍和QT延长，并根据患者得分的多少来预测两者的概率从而帮助诊断[4]。虽然有许多临床因素、诊断工具和成像方式可以帮助诊断，但应激性心肌病目前仍然是一种排除诊断，只有在排除急性冠状动脉综合征和其他原因后才能诊断。关于应激性心肌病急性期的治疗，目前比较统一的是支持性治疗，其重点应放在并发症的治疗上。除支持性治疗外，还有专家[5-6]建议可考虑使用β-阻滞剂和阿司匹林等药物。然而，也有研究[7]发现，早期β受体阻滞剂的使用与TS患者住院死亡率之间没有关联。当有心源性休克的出现，病因的筛查对治疗方案极其重要。在出院后的长期治疗方面，有研究[8]表明，使用ACEI抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可提高急性事件后1年的生存率，而β受体阻滞剂没有观察到这种生存益处。

本病例以胸闷、气逼为主要临床表现，且伴有心电图和心肌酶学的异常，因情绪激动起病，之后的心脏彩超及造影结果都证实了诊断。治疗上，患者因为基础疾病较多，产生的并发症也较为严重，最后转入ICU继续治疗并出院，具体情况及预后还待继续跟进观察。