肩痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 肩痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治肩痹的经验，结合临床实践，总结出肩痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候4型：邪实候（风寒痹阻证、寒凝血瘀证），正虚候（肝肾亏虚证），痰瘀候（痰瘀互结证），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 肩痹;肩周炎;肢体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

肩痹是以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的痹病[1]。肩痹为肢体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]。历代医家对本病的论治较为丰富。早在《黄帝内经》中就论有“肩痛”。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次专篇描述了肩部疼痛的症状，如“肩痛不能自举，汗不出”。宋·陈自明《妇人大全良方》提出“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行”。王执中《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名。明·孙一奎《赤水玄珠》描述肩背痛不可回顾、脊痛项强等临床症状。明·周慎斋《周慎斋遗书》、龚延贤《寿世保元》、清·张璐《张氏医通》等，多认为本病由肝肾亏虚，风寒湿邪客于肩臂，气血不得周养而致。清·高秉钧《疡科心得集》明确提出“漏肩风”之病名。王清任《医林改错》明确把肩痛归为痹病。现代娄玉钤《中国风湿病学》首次完善“肩痹”理法方药。现代医家们在前贤经验的基础上，详究本病病因病机，认真摸索各种治疗方法，对本病的认识和治疗逐渐达成共识。

西医学的肩关节周围炎、肩关节骨关节炎等可出现肩痹表现。

1 病因病机

本病早期多由感受风寒湿外邪，或跌仆外伤、闪挫等而致;日久病及脏腑，或年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养而致。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，则筋骨失荣而退变，此乃本病之根本。

1.1 感受外邪 平素调护不慎，如睡时露肩，或空调久吹肩部，或体虚感邪，风寒、湿热等邪乘虚而侵，留连肩部筋骨、血脉，气血不通，而致肩痹;由于寒为阴邪，主收引，湿性黏滞，故肩痛夜间尤甚且缠绵不愈。如《针灸资生经》曰：“中年每遇寒月，肩上多冷。”《赤水玄珠》曰：“有因湿热肩背沉重而痛。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“风湿，……或入左肩髃肌肉疼痛。”清·秦之桢《症因脉治》曰：“外感肩背痛之因，……肩背肺腧作痛，此寒邪伤肺也。”林佩琴《类证治裁》曰：“伤湿而肩背重痛。”

1.2 正气亏虚 肺气不足，腠理空疏，易感外邪;先天禀赋不足，或年老体虚，肝肾亏虚，或久病体弱，气血亏虚，筋骨失于濡养，筋脉不舒，肩痛难举，而为肩痹。如《灵枢·经脉》曰：“氣虚则肩背痛寒。”《针灸资生经》曰：“劳气失精，肩臂痛不得上头。”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，元气素亏，又复伤损，则肺气不足而作痛。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛。”《类证治裁》曰：“肺气虚则肩背寒。”

1.3 痰瘀气滞 情志不畅，过怒伤肝，肝气失于疏泄则气滞，久则血瘀不行，经络阻塞，肩背疼痛，而为肩痹;或脾失健运，运化失司，水湿内停，聚而生痰，流注肩背而疼痛;或肩部外伤，或慢性劳损，气血运行不畅，痰瘀互结于肩，痹阻不通，加之筋脉关节失于濡养，故而疼痛受限，而为痹。如《针灸甲乙经》曰：“肩背痹不举，血瘀肩中。”《针灸资生经》曰：“因折伤，……肩臂痛不举。”金·李杲《东垣试效方》曰：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“素有痰饮，流注肩背作痛。”《症因脉治》曰：“内伤肩背痛之因，……则肺气怫郁而作痛。”程国彭《医学心悟》曰：“痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”

综上所述，本病病位在肩，可涉及颈、背、臂等，与肝、脾、肾、肺等脏腑关系密切。其发病原因多为正气亏损、感受外邪、痰瘀气滞等，概括起来不外“虚邪瘀”[4]三类。基本病机是肩部经脉痹阻，筋骨失养。病性有虚有实，或虚实夹杂，实证多为风寒痹阻、寒凝血瘀，虚证多为肝肾亏虚，痰瘀互结多为虚实夹杂之证。

2 诊断要点

本病多发于50岁以上的中老年，女性患者较多。临床表现为肩部疼痛，初起疼痛较轻，继则疼痛渐增，昼轻夜重，反复发作，病程数月至1年以上。肩关节外展、内旋、后伸等功能受限，甚者不能穿衣、梳头、洗脸。肩部无明显红肿，但有明显压痛。病重日久者，可见肩臂筋肉萎缩。可涉及颈、背、臂等部位。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实、病邪和痰瘀：虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着手。病之初期以感受外邪或外伤引起，多属实证，表现为风寒痹阻、寒凝血瘀;痹久邪留伤正而致虚，且正虚每易反复感邪而致急性发作，表现为虚实夹杂;久病迁延或素体虚弱，多属虚证，表现为肝肾亏虚，或肺气不足。病邪之辨：风、寒、湿、热诸邪，既多杂合为痹，但又常有偏盛，寒热既须明辨，又不可截然分开，多有兼夹、消长、转化。风邪侵袭多表现为疼痛呈游走性;寒邪所致多表现为疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增;湿邪所致多表现为重着、酸困疼痛，缠绵不愈;热邪或久而化热所致者，多表现为疼痛伴热感，遇热加重。痰瘀之辨：痰浊者，疼痛部位多局限，麻木、重着、肿胀为主;瘀血者，多呈刺疼，痛有定处，或见面色黧黑。另外，凡痹病日久不愈，用常法效不明显者，均应考虑内有痰瘀。

本病由年老体弱，肝肾亏虚，风寒湿邪侵袭肌体，痹阻经络，气血运行不畅所致，治疗当分清虚实，辨证治疗，实证要分清风寒、寒凝、痰浊、瘀血，治宜祛风散寒、化痰通络、活血化瘀;虚证则以肝肾亏虚为主，治宜滋补肝肾。总的治则应是扶正兼祛邪，通络止痛。此外，肩痹可伴发肩部经筋痹，应兼顾治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候

3.1.1 风寒痹阻证 肩部疼痛，遇寒痛剧，得热则减;疼痛可向颈部及前臂放射，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。以肩部疼痛，遇寒痛剧，得热则减为本证辨证要点。

分析：本证为风寒之邪侵袭而致。风寒侵袭，邪斥经络，气血痹阻不通，不通则痛，故肩部疼痛，向颈部及前臂放射;遇寒或天气转冷则凝滞加重，故遇寒痛重;遇热则寒凝渐散，气血得以运行，故得热痛减。舌质淡，苔薄白，脉弦紧均为风寒痹阻之征。

治法：祛风散寒，通络通络。

方药：肩凝汤[5]（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中羌活、桂枝、透骨草祛风散寒，通络止痛;当归、丹参、鸡血藤活血养血通络;香附理气通络止痛;加黄芪、赤芍增强扶正活血之效;细辛、姜黄、桑枝散寒通经，以走肩臂上肢;甘草调和诸药。全方温而不燥，祛邪而不伤正，共奏祛风散寒，通络止痛之功。若寒盛者，加制附子、制川乌、制草乌;湿盛者，加薏苡仁、萆薢、菝葜;瘀血痛者，加制乳香、制没药。

3.1.2 寒凝血瘀证 肩部刺痛、冷痛，痛处固定，痛剧;痛处拒按，昼轻夜重，上肢活动受限;舌质紫黯，苔薄白，脉沉涩。以肩部刺痛、冷痛，痛处固定，痛剧为本证辨证要点。

分析：寒邪痹阻，气血运行不畅，则血瘀停聚，不通则痛，故肩部刺痛、冷痛;血瘀不散，寒邪聚集而致疼痛固定不移，痛剧，痛处拒按;寒为阴邪，入夜阴盛阳微，阴邪作祟更甚，故其夜痛为甚;舌质紫黯，苔薄白，脉沉涩皆为寒凝血瘀之征。

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：乌头汤（《金匮要略》）合补阳还五汤（《医林改错》）加减。方中乌头、细辛、防风辛温大热之品为主药，意在温经散寒而止痛;桃仁、红花、川芎、黄芪活血化瘀，行气止痛;地龙、路路通、鸡血藤，取其通经疏络之功，使主药力到达病处，并有舒筋之作用;赤芍、白芍凉血活血，又以其偏凉之性防止主药过热伤阴。诸药合用，共奏温经散寒、活血化瘀之功。若痛甚者，加桂枝、制乳香、制没药;体虚者，加党参;久病入络者，加蜈蚣、全蝎。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证：肩部酸痛，肌肉萎缩无力，腰膝酸软;疼痛时轻时重，缠绵不愈;舌质淡红，苔薄白，脉沉细。以肩部酸痛，肌肉萎缩无力，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：肝肾亏虚，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，而致肩部酸痛，肌肉萎缩无力，疼痛时轻时重;腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，故腰膝酸软，缠绵不愈;舌质淡红，苔薄白，脉沉细皆为肝肾亏虚之征。

治法：滋补肝肾，通络止痛。

方药：独活寄生汤（《备急千金药方》）加减。方中独活、桑寄生、杜仲补肝肾、强筋骨;防风、桂枝、细辛祛风湿、利关节;当归、地黄、川芎、白芍养血和血;加羌活、姜黄、鸡血藤通络止痛;甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏滋补肝肾、通络止痛之功。若气血亏虚明显者，合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减;肾虚甚者，加补骨脂、鹿角霜、淫羊藿;肝血虚甚者，加阿胶、熟地黄;疼痛甚者，加威灵仙、全蝎。

3.3 痰瘀候 痰瘀互结证：肩部刺痛、麻木、沉困，痛处不移;面色黯黧，或胸闷痰多;舌紫有瘀斑，苔白腻，脉弦涩，或弦滑。以肩部刺痛、麻木、沉困，痛处不移为本证辨证要点。

分析：痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻，痰瘀互结，痹阻脉络，痰瘀阻滞于肩部关节肌肉，不通则痛，故肩部刺痛、麻木、沉困，痛处不移;痰瘀阻滞日久，则见面色黯黧，或胸闷痰多;舌紫暗有瘀斑，苔白腻，脉弦涩或滑皆为痰瘀互结之征。

治法：活血祛瘀，化痰通络。

方药：双合汤（《杂病源流犀烛》）加减。本方以桃红四物汤合二陈汤加减而成。方中当归、白芍、生地黄补血养血活血，陈皮、半夏、茯苓化痰祛湿，桃仁、红花活血逐瘀，白芥子增豁痰之效，甘草缓急止痛，调和诸药;加姜黄、桂枝、桑枝、青风藤通络止痛。诸药合用，共奏活血祛瘀、化痰通络之效。若瘀血明显者，加地龙、三七、全蝎、穿山甲;气虚明显者，加黄芪、白术、防风。

若痰湿明显，久而化热，伴眩晕、头重、便溏等，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。宜温胆汤（《三因极一病证方论》）。

4 病案举例

患者，男，47岁，1981年6月11日就诊。以右肩周围持续疼痛，功能活动受限6个月为主诉。患者起初疼痛较轻，继而时轻时重。近日复受风寒，使疼痛加剧，右肩髃穴处疼痛较甚，且有压痛。检查：右肩关节活动受限，外展60°，前举60°，后伸30°，不能外旋。舌质淡红，苔白少津。脉稍弦。西医诊断：肩周炎。中医诊断：肩痹，证属风寒痹阻。治宜祛风散寒，活血养血，通络止痛。处方：桂枝15 g、羌活20 g、透骨草30 g、当归30 g、丹参30 g、生地黄20 g。3剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

1981年6月15日二诊，患者疼痛有减，肩关节活动范围有增，上臂能外展90°，前举90°，后伸30°，已稍能外旋。上方加制乳香9 g、制没药9 g、鸡血藤30 g。3剂，煎服方法同前。

1981年6月19日三诊，患者诸症明显减轻。因制乳香、制没药服后引起恶心，食欲不振，故令除之，再服3剂。

1981年6月24日四诊，患者肩关节功能已恢复正常，唯活动肩关节时略有痛感。上方加黃芪30 g，继服3剂。

1981年7月8日五诊，患者除早晨起床时，右肩关节稍有不适外，余皆正常。嘱按上方继服3剂，巩固疗效。

按语：本案西医诊断为肩周炎，中医诊断为肩痹之邪实候风寒痹阻证。由劳伤复受风寒之邪，风寒滞脉，气血运行不畅而致。因此，治宜祛风散寒，活血养血，通络止痛。方以肩凝汤加减为主。方中羌活、桂枝、透骨草祛风散寒，通络止痛;当归、丹参、生地黄活血养血通络。综上所述，本方以祛风散寒祛邪（邪）为主，但必须佐以活血以化瘀通络（瘀），同时兼以养血以扶正（虚）。痛剧时加制乳香、制没药、蜈蚣，收效更佳[5]。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故疗效佳。

5 预防与护理

避免风、寒、湿等邪侵袭，夜睡时避免肩部暴露于外，夏天不宜冷风直吹肩部，注意肩部保暖。适当锻炼，增强体质，防止肩部外伤及劳损。积极配合治疗，同时坚持功能活动，改善功能，可做局部按摩。树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅[6]。饮食有节，加强营养，勿过度劳累。

6 结 语

肩痹即肩部痹病，又称肩凝证、漏肩风[7]，现代还有五十肩、老年肩、冰冻肩、肩关节粘连等名称。临床多见于50岁以上者，主要表现为肩部疼痛、酸困或麻木，肩关节功能受限等。其病位在肩部，可涉及颈、背、臂等，与肝、脾、肾、肺等脏腑关系密切。肩痹多因感受外邪所发，但实际上是多因素所导致的病变。日常生活应用肩关节也较多，故损伤机会较大，长期慢性劳损，或急性损伤不彻底而局部瘀血不散，或长期劳损，气血不足，肝肾亏虚，复感外邪侵袭，最易导致本病。因此，本病病因病机概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。病性有虚有实，或虚实夹杂，实证多为风寒痹阻、寒凝血瘀，虚证则为肝肾亏虚，痰瘀互结乃为虚实夹杂之证。基本病机为肩部经脉痹阻，筋骨失养。

本病治疗当分清虚实，初期以实证为主，故治以祛邪通络为基本原则，预后较好。久病迁延、失治误治或体虚之人，多为虚证，病情缠绵，治以滋补肝肾为主。同时，本病易致肩部功能障碍，因此，在治疗过程中应配合功能锻炼，如爬墙锻炼、画圈锻炼等，对肩部的功能恢复具有重要作用。

参考文献

[1] 陈传榜，李满意，王淑静，等.肩痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎 2015，4（12）：49-56.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：149-151.

[6] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：177-182.

[7] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：336-342.

收稿日期：2021-08-25;修回日期：2021-09-28