厄贝沙坦治疗老年单纯收缩期高血压的效果及其对胰岛素抵抗的影响

罗伟华，唐毓启，蒙庆旭，韦秋霞，覃康

(广西合山市人民医院,a 临床药学室,b 心血管内科,c 消化呼吸内科,合山 546508)

据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》首次提出[1]：全国60周岁以上老年人口统计至2013年底，拥有2.02亿人，占总人口的14.90%，显然可见老年人口快速增长。早在《中国高血压防治指南》2010年版就指出，患有高血压病60岁及以上老年人占一半。目前，临床表现以单纯收缩期高血压(ISH)为主。高血压是原发性高血压的特殊表现形式之一，是影响心、脑血管病最重要的独立危险因素。中国成年人发生单纯收缩期高血压疾病约占7.6%，且老年高血压患者约60%为单纯收缩期，是诱发心、脑血管疾病的重要原因[2]。为此，控制老年患者收缩压(SBP)是预防心脑血管病的重要举措和切入点。单纯收缩期高血压主要临床表现是收缩压升高及脉压增大为临床特点，是原发性高血压的特殊类型，具有高死亡率及高致残率。近年来，国内学者对胰岛素抵抗(IR)与高血压共存关系的探讨不断增多，研究方向势在必行。有资料证明，IR不仅与高血压发生、发展有着至关重要的关系，且是发生老年心血管疾病和脑卒中疾病的罪魁祸首[3]。其实大多数高血压研究中，主要重视降压效果，而对IR关注也不多。厄贝沙坦是新型的非多肽类血管紧张素Ⅱ受体阻断剂[4]，它能选择性地阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，抑制血管收缩和醛固酮的释放，使小动脉的平滑肌收缩，导致外周血管阻力增高，以致降低血压。目前，治疗老年患者ISH的研究相对少，特别是该药物厄贝沙坦对特殊人群、特种疾病的胰岛素抵抗研究甚少。因此，探讨厄贝沙坦治疗老年ISH患者降压的同时对胰岛素抵抗的影响具有临床研究意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2020年1月我院收治的老年ISH患者160例，年龄60～80岁，依就诊顺序随机分为厄贝沙坦组和硝苯地平组各80例。厄贝沙坦组男42例，女38例；平均年龄66.3岁。硝苯地平组男42例，女38例；平均年龄65.8岁。除血压外，两组年龄及性别等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》及《国家基层高血压防治管理指南(2017)》中的单纯收缩期高血压诊断标准[5-6]；②入围前进行体检排查，排除存在糖尿病、继发性高血压、高血压危象、电解质异常、肝肾功能异常等合并症患者；③排除试验药物过敏史；④顺从性好，能配合整个研究过程的调查及记录统计；⑤此研究方案经我院医学伦理委员会批准，且研究对象均签署知情同意书。

1.3 药品与仪器 厄贝沙坦由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，包装规格：每粒150 mg；硝苯地平由山西云鹏制药有限公司生产，包装规格：每片10 mg；胰岛素测定试剂盒(化学发光法)由西门子医学诊断产品(上海)有限公司生产，试剂包装规格：200人份/盒；血糖测定试剂盒(葡萄糖氧化酶法)由北京利德曼生化技术有限公司生产；AU5800 全自动生化分析仪由美国贝克曼·库尔特有限公司生产。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 入选病例，设导入期2周，必要时可每日服1片安慰剂，导入期期间加强门诊随访，采取低盐、低脂饮食控制、运动干预等常规干预措施，对存在有血压异常升高者及时进行预防性处理。2周后，依照就诊顺序随机分别给予患者口服厄贝沙坦，每日1次，口服150 mg，清晨约8时口服。降压效果有不理想者，采取每日剂量增加至300 mg，总疗程为8周。硝苯地平组服用硝苯地平每次10～20 mg，2次/d或3次/d，剂量依降压效果而定，总疗程为8周。导入期前及治疗期1、2、4和8周分别到医院随访。治疗期间停服任何影响血压的药物。

1.4.2 观察指标及检测方法 服药期间，要求患者每天测量血压时静息15 min，用符合国际标准的上臂式自动电子血压计测量，取坐位测量右侧肱动脉血压，读取患者早、中、晚血压值，取平均值；另外，记录患者治疗期间发生不良反应的时间及次数。入组前和治疗2个月所有患者空腹禁食12 h，清晨采集外周静脉血检测空腹胰岛素(FIns)和空腹血糖(FBG)。采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)，应用AU5800型全自动微粒子化学发光仪测定FIns含量，胰岛素敏感指数采取李光伟教授提出公式计算，即胰岛素作用指数(IAI)=1/FPG×FIns[7]，此值为非正态分布，计算胰岛素敏感性指数(ISI)时取其自然对数后进行分析。

2 结果

2.1 动态血压及心率变化情况

2.1.1 治疗组动态血压及心率变化 由表1可见，与治疗前相比，服用厄贝沙坦1周后患者收缩压即出现下降，继续经过2、4、8周服药治疗后，其中患者收缩压(SBP)整体呈下降趋势，整体方差比较差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较发现，治疗1周、治疗2周、治疗4周、治疗8周后与治疗前的收缩压水平差异有统计学意义(P值均<0.05);治疗1周、治疗2周、治疗4周、治疗8周后与治疗前的舒张压(DBP)及心率则变化不明显。

表1 治疗组80例治疗前后血压及心率变化比较

表2 两组治疗前后血压变化观察比较

2.1.2 两组治疗前后血压变化观察比较 由表2可见，厄贝沙坦组、硝苯地平组治疗前的收缩压、舒张压水平差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。治疗后，厄贝沙坦组和硝苯地平组的收缩压水平均比治疗前下降(P值均<0.05)，两两比较发现，治疗后厄贝沙坦组较硝苯地平组的收缩压水平明显下降(P<0.05)。经治疗后厄贝沙坦组的舒张压水平差异无统计学意义(P值均>0.05)，而硝苯地平组的舒张压水平有明显差别。

2.2 治疗前后血糖、胰岛素水平比较 厄贝沙坦组患者空腹血糖水平治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后空腹胰岛素水平降低(P<0.05)，治疗后胰岛素敏感指数明显升高(P<0.05)。硝苯地平组患者胰岛素水平及胰岛素敏感性无明显变化。见表3。

2.3 安全性评价 治疗期间以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化，跟踪观察发现厄贝沙坦组有个别患者出现不良反应，其中咳嗽1例，头晕1例，均在患者用药第1周内即出现，但均能耐受，随临床使用时间延长，不良反应减轻，甚至消失，未出现血压下降过低及直立性低血压等现象。其不良反应总发生率为2.5%。

3 讨论

国外早就在几年前首次率先提出代谢性高血压新概念，被普遍公认合并代谢紊乱高血压与普通高血压不尽相同，不仅要降血压，应该积极控制合并的各种代谢紊乱，才能有效控制心、脑血管疾病的发生和发展[8]。为此，探讨老年ISH合理的治疗目标及方案，提高疗效非常必要[9-10]。本研究表明，厄贝沙坦对老年ISH患者具有显著的降低血压作用。同时，厄贝沙坦对老年ISH患者可有效地降低胰岛素的释放，增加机体对胰岛素的敏感性，有助于改善胰岛素抵抗，且药物副作用轻微，对心率和血糖无明显影响。研究证实厄贝沙坦不仅有控制日间血压，而且明显改善患者胰岛素敏感性，以减少代谢代谢紊乱的发生，改善血管内皮功能，有利于控制患者血压，以致降低患者心、脑血管事件等不良事件发生率，所以控制血压并且能改善IR是降低高血压并发症和改善预后的重要关键举措。IR与动脉粥样硬化密切相关[11-13]，可影响血液黏稠度，从而刺激血管出现增生增厚，增强血管阻力。可见，后续研究该类药物对此类特定人群特种疾病的血管内皮功能影响也有待深入探讨。目前，临床上对于老年单纯收缩期高血压常用钙拮抗剂及利尿剂，有研究[14]表明，钙拮抗剂不能改变IR，所以对于老年高血压IR患者以钙拮抗剂作为首选药物并不科学，且易引起心脏病发作，其危险性比其他降压药危险性高6%。噻嗪类利尿剂有加重IR作用，易引起的低血钾，诱发的血清尿酸增高[15]。由此可见，研究结果进一步证实厄贝沙坦具有对代谢综合征中胰岛素抵抗导致的糖、脂代谢紊乱具有改善作用。可作为噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等具有加重IR作用药物的联合用药，是治疗老年人单纯收缩期代谢性高血压患者理想的联合有效用药。

表3 两组患者治疗前后血糖、胰岛素水平比较

综上所述，厄贝沙坦服用后吸收快，药物用量少，降压效果明显，不受胃内容物影响，具有良好的疗效和耐受性，降压效果平稳而持久，能持续24 h，患者依从性高，并发症少，安全性高，可用于长期控制高血压，是值得目前临床应用推广的一种抗高血压药物，特别其具有改善患者胰岛素敏感性，是对合并糖代谢异常的高血压患者治疗的良好药物。