托管模式下医联体经济运营风险及策略

□文/刘慧颖

（大连医科大学附属第一医院 辽宁·大连）

［提要］医联体可以充分发挥三级公立医院的专业技术、品牌及管理优势，带动基层卫生机构的诊疗能力，有效解决目前我国医疗布局不合理、优质医疗资源集中等问题，促进分级诊疗制度的落地。在托管模式下，医联体运营面临医疗和管理的流程再造和体系布局、面临托管双方权责利的分配、面临科室组建和文化融合等诸多问题。基于风险管理的经济运营管理策略对被托管医院的平稳运营和健康发展尤为重要。本文结合本院医联体托管工作实践，通过对托管模式下医联体运营中的风险管理及运营策略进行总结，以期对托管模式下医联体建立新的医疗服务质量标准体系、提升医院运营管理能力提供经验。

近年来，国家卫生健康委出台一系列关于医联体发展的政策指导性文件，旨在加快和推动我国医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理，构建分级诊疗制度，全面提升我国整体医疗服务质量。医联体是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措，各地涌现出一批典型经验，医联体事业已经形成多种不同的模式。

一、托管模式及经济运营内涵

托管式医联体一般指在政府的授权和主导下，由高级别的医疗机构托管低级别的医疗机构，通过托管方式，逐步实现患者在医联体内的高级别医院进行救治、在低级别医院进行康复、在社区或居家能够得到家庭医生团队服务的要求。托管模式采用所有权（当地政府部门）和经营权分离的形式，被托管医院保持独立的法人地位，依托于三级医院的医疗和管理技术，按照约定，一般对被托管医院实行“行政隶属关系不变，人事归属关系不变，财务核算体系不变”等原则。托管医院派出运营团队，对从事的诊疗业务进行重新规划设计和经营管理，建立新的医疗服务质量标准体系，健全各项规章制度，为患者提供双向转诊的、互通互认的医疗服务，塑造强势医院品牌，提升医院运营能力。

托管模式下医联体的经济运营涉及的内容很多，包括资源的获取、使用与产出的效果，如药品、卫生材料、设备的购置及使用，基本设施的建设、人员的配置及绩效、医保管理等方面。以托管医院管理理念和经验为借鉴，根据被托管医院业务特点建立全新的经济运营管理体系，为医联体的顺利运营做好充分的准备，打造一支全新的专业的经济运营管理队伍，促进管理同质化，全面提升被托管医院经济运营管理水平。

二、托管模式下的风险管理

风险是指一定环境下一定时期内客观存在的、影响组织经营目标实现的不确定性事件。风险管理是指通过一系列科学的方法对组织管理中面临的风险进行识别、衡量、评估，并对实施有效干预和妥善处理损失的全过程。托管模式下医联体经济运营管理中存在的各项风险因素会导致运营状况不佳，导致“投入与产出”不成正比，将导致托管效果的不佳。

（一）合约中对托管双方责权利划分不清导致纠纷。对委托方（当地政府部门）来说，一般需要支付一定的托管费，托管合同如若未约定托管费缴纳方式、缴纳期限、专门用途及使用方案、违约责任等具体条款，容易导致托管双方陷入纠纷之中。

对受托方来说可能投入大量人力、物力、财力后，没有得到预期战略规划的回报，如若合约中缺少相应的风险条款，也会导致双方不欢而散。

（二）科室建设及员工绩效不合理，影响运营效率和效果。被托管医院资源有限，科室设置不可能照搬托管医院，可能存在设置的科室不够科学，不成体系，影响患者就医，不利于分级诊疗及双向转诊。被托管医院医护人员配备不足，“输血”容易“造血”难，如何发挥好“传帮带”效果、如何吸引“金凤凰”仍有待探索，影响被托管医院未来可持续发展。

来自双方医院的医务人员有着较大的科研、技术能力差异和医院文化差异，工作态度迥异。在双方合作的过程中，会出现医务人员之间存在的天然差异以及薪资绩效等影响工作的配合及科室文化建设的问题，共赢机制不明晰导致缺乏联合的内在动力，影响运营的效率和效果。

（三）内控环境薄弱，滋生风险因素。医院高层及中层管理者如若没有足够的风险管理意识，会因私利或者简化工作而存在徇私舞弊现象，开展业务时会存在不按照流程和规章制度办事，致使医院相关管理规章制度混乱。比如“一把手决策”现象，导致审批界定不明确，不能形成相互制约机制，缺乏实质的风险控制；比如医院管理者侧重医疗、轻视管理，忽视对内部控制的整体规划和建设，而各科室人员也主要以本部门职责为主，缺少部门之间的有效衔接，则会出现内部控制的灰色地带，滋生运营管理中的风险因素。

三、基于风险管理的经济运营策略

基于风险管理的经济运营策略对被托管医院的平稳健康发展尤为重要，医院管理层应充分考虑托管的风险，对其进行识别、评估及应对，从筹备期开始就应为被托管医院的顺利运营做好充分的准备工作。

结合本院托管的实践，总结几点经济运营策略。我院托管的大连市甘井子区人民医院，是由大连市甘井子区政府出资在大连市西北郊张前路新建的4万余平方米、330张编制床位的新院区，同时托管其下设的6个社区服务中心，在张前路新院区除内外科综合诊区外，还将成立康复、慢病等专科科室，利用信息化平台，建立影像、病理、心电等远程诊断中心，托管双方通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，形成综合医院——协作医院——社区卫生服务中心防治一体化的健康管理模式。

（一）合约中应明晰托管双方的权责利。合同是整个公立医院托管项目实施的指导依据，谈判和起草合同相关事宜时，应有专职法律人员参与，提供专业的指导意见。在约定托管双方权利与义务时应具体明确，比如在约定托管费时，除了确定的金额外，还要明确托管费的支付时间、支付方式、专项用途、违约责任等；比如在约定人员费用时，合同中应明确各类人员的基本工资、保险、绩效方案等，建立一套合理的绩效考核及分配制度；对于托管期内由委托方或受托方投入的建设资金、医疗设备购置资金、人员经费补助等应在合约中明确，保障被托管医院基本的经营条件；合约中应明确托管合同生效及权属移交前存在或发生的债权债务由被托管医院负责处理并承担，移交后新产生的债权债务由受托方处理并承担。

在财政经费投入、医保对接、物价收费、行业监管等方面，政府主管部门应有统筹规划和具体指导，对医联体内各级医院制定因地制宜的、科学的配套政策，促进医联体的双赢，为分级诊疗提供具体的政策指导和引领。

（二）科学的科室建设、合理的绩效分配，构建共赢意识。对被托管医院进行科学的科室设置和布局，充分考虑托管医院与被托管医院整体的发展战略，最大限度发挥二者的整合协同效应，利于患者双向转诊，利于实现患者在医联体内的大医院进行救治、在社区及一二级医院的分级诊疗。

托管医院配备了一定数量的医护及管理人员派驻在被托管医院工作，在制定绩效方案时，应充分考虑激发派驻人员的工作积极性和主动性，在制定绩效方案时，政府主管部门及托管双方均应给予资金支持，随着医疗业务逐步发展，达到自收自支的条件时再调整绩效分配，设计科学合理的绩效评价指标及权重。医联体新建病区作为医院的一个独立财务核算和绩效考核单元，应考虑新建病区的收支成本、专科特色等特点，重新规划和制定绩效考核方案。考核方案应坚持合理、公平的原则，有效激励托管双方职工，以期达到提高医疗服务质量的目标。

从患者感受出发，以整体发展战略为指导，通过技术和管理的整合，实现管理理念与文化的彼此认同，实现资源共享与责权共担，树立医联体内的共赢意识。

（三）理顺经济业务流程，组建经济运营管理体系，提升内部控制。在运营管理上考虑实际运营情况，在合同管理、资产采购、人事管理、财务管理、绩效考核、医保管理等方面建立完善的内部控制制度。对之间主要经济业务和事项的梳理，是经济运营体系构建的前提和基础。

1、物价收费。不同级别的医疗机构物价收费标准不同，在筹建托管初期应认真梳理不同的医疗服务收费项目、收费标准，需在当地政府物价主管部门的指导下确定医疗收费目录和收费标准。物价审核部门应及时跟踪医院信息系统中收费项目的流向，监管临床科室规范开单，确保物价收费按政策执行。

2、医保结算。双向转诊病人医药费用核算问题较为复杂，需要与医疗保障事务服务中心等医保主管部门沟通协调，在政策许可的前提下，在医院信息系统中能够区分出转诊病人的分时段分地域的医疗费用，保证患者的医保政策得到合理补偿。

3、物资采购。药品及耗材等物资的采购，可以由托管医院统一招标和管理，分库房单独核算及管理。财产物资统一招标采购，促使合理使用资金，严格控制成本，降低医疗服务成本，提高经济效益。

4、通过业财融合推动运营成效。财务信息既来源于医疗业务，又通过资金收支对业务工作进行支持和引导，这就需要财务从各个方面与业务部门对接，通过账务反映实际业务情况，通过分析业务数据，指引业务良性发展，提升资源使用效率。

5、发挥内部审计部门的监管职能。明确内部审计的权责，杜绝出现管理者权利高于审计的现象，以系统化、规范化的方法，以独立、客观的态度对医院内部控制和风险管理进行检查、评价并提出改进建议，发现并预防错误和舞弊，提供医院运营效率，实现既定目标。

6、建立经济运营信息化平台，防范运营风险。信息化建设是医院提高综合实力的必然要求，充分利用信息化的优势，为优化内部控制的管理方式提供支持。医院运营管理人员应制定合理可行的管理制度，“系统上线、管理先行”，参照并依托于托管医院优秀程序和流程等改进自身风险管理系统，防范医院信息系统的操作失误风险和数据安全风险；与托管医院搭建平台实现共享，优化信息沟通渠道，拓展风险识别范围、深入分析风险成因，提高托管协同效应。

四、结语

医联体组建中借助三级医院的技术和管理水平，全面提升被托管医院内部控制建设，做好风险预案，进行有效的资源整合，推动优质医疗资源下沉，不断提升经济运营管理，促进被托管的基层医院健康可持续发展。