资源协同视角下精神残疾人社区康复服务优化研究

曲绍旭

（南京理工大学 公共事务学院，江苏 南京210094）

根据第二次全国残疾人抽样调查数据显示，我国精神残疾人数为629 万人，占残疾总人数的7.4%[1]，精神残疾人康复工作的完善对残疾人事业发展具有重要的推动作用。残疾人社区康复是残疾人康复工作的重要组成部分，可提高70%的康复效果[2]，因此我国高度重视精神残疾人社区康复工作。2002 年8 月，由中残联等六部门联合颁布的《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》中提出要“以社区为工作平台，加大工作力度”。2016 年10 月，由中残联等五部门所印发的《残疾人康复服务“十三五”实施方案》中明确将“残疾人健康管理和社区康复纳入国家基本公共服务清单”。2017 年7 月起执行的《残疾预防和残疾人康复条例》中提出“以社区康复为基础……残疾人家庭为依托的残疾人康复服务体系”的建设任务。十九大报告提出要“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”。以上政策文件对包括精神残疾人在内的残疾人社区康复工作进行了部署或规定，有效推动了我国精神残疾人社区康复工作的发展。基于此，2017 年11 月，民政部、中残联等部门联合颁布了《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》，使得我国精神残疾人社区康复工作的发展迈向了一个新的台阶。

一、我国精神残疾人社区康复的现状

根据国际劳工组织（International Labour Organization）、世界卫生组织（World Health Organization）等部门对残疾人社区康复（Community-Based Rehabilitation）的定义[3]，本文将精神残疾人社区康复界定为：是指为精神残疾人提供医学康复、机会均等、减少贫困和社会包融的一种社区发展战略，其服务主体包括精神残疾人自身、家庭、社会组织及相关卫生、教育、职业等部门，服务内容包括健康、教育、谋生、社会、赋能等方面。

目前，我国残疾人社区康复主要包括社区卫生中心康复、残疾人之家、日间照料结构以及社区康复站等四种康复模式。

（一）社区卫生服务中心康复

这种服务形式是借助于社区卫生服务中心，由社区精防医生、残联工作人员（一般由残联协调员组成）、公安民警、精神残疾人家属等组成的服务团队，为辖区内的精神残疾人提供康复个案管理、用药管理、居家康复、康复知识宣传、康复技术培训、职业技能、社会交往等服务。社区卫生服务中心在精神残疾人社区康复中的优势主要体现在：其一，数量较多，便于精神残疾人得到康复服务。根据国家统计局数据显示，2017 年我国共有社区卫生服务中心的数量为34652 个[4]，大部分社区卫生服务中心都配备有针对残疾人（其中亦包括精神残疾人）康复服务的技术人员或设备，能开展一定的精神残疾人社区康复工作；其二，方法专业，利于精神残疾人全面康复。由于服务人员以社区精防医生为主，他们掌握一定的康复知识和技术，同时结合个案管理信息，为精神残疾人提供更为标准、专业、持续、精准的康复服务。该服务类型的劣势在于：其一，服务主动性不强。社区卫生服务中心开展服务较为固定，针对精神残疾人的服务多为健康档案管理、用药服务等方面，服务方式较为被动，难以有效提高精神残疾人的服务水平；其二，服务功能薄弱。相比于医院等医疗机构，社区卫生服务中心的硬件条件较为落后，从调研情况看，许多社区卫生服务中心没有专门的精神残疾人康复科室及设备，康复功能较难发挥出来。

（二）残疾人之家康复

我国残疾人之家的康复内容主要包括日间照料、庇护劳动、康复训练、心理服务、生活互助与训练、文体活动、志愿者服务、学习培训、就业支持、社区融入等，这些内容同样适用于精神残疾人。从目前来看，我国残疾人之家的运营方式主要以补贴的方式为主，该服务类型的优势在于服务内容丰富。残疾人之家能从就业、心理、文娱、培训多方面、多方位、多角度的为精神残疾人提供社区康复服务，提高其社会融入能力。以笔者调研的情况看，江苏省残疾人之家不仅数量较多（2017 年就已经达到了531 家），而且服务对象涵盖面较多，康复效果较高。该服务类型的劣势在于服务场所的限制。残疾人之家多以街道为单位来开设的，部分残疾人之家的地点距离精神残疾人居住地较远，精神残疾人及其家庭成员从安全、社会歧视等角度进行考量，经常放弃残疾人之家提供的服务。

（三）残疾人日间照料机构康复

残疾人日间照料中心的部分功能如康复服务、心理疏导等与残疾人之家相似，但其更加突出日间照料及托养服务的功能。残疾人日间照料在我国起步较早，部分地区积累了丰富的经验。早于2012 年，上海市就制定《残疾人日间照料机构服务规范》，对残疾人照料机构的人员、硬件条件、信息沟通、服务质量等方面进行了规定。残疾人托养机构在精神残疾人社区康复中主要起托底的作用，因此得到相关部门的高度重视。2018 年，我国“已竣工的各级残疾人托养服务设施791 个，总建设规模214.8 万平方米，总投资57.8 亿元”[5]。

该服务类型的优势在于：其一，服务方式的多样性。从运行的效果来看，残疾人日间照料机构以专业性康复为主，同时结合了公益性、互助性等服务形式，能有效满足精神残疾人的需求；其二，服务内容的层次性。如前所述，残疾人日间照料结构的主要功能（托养服务）较为突出，同时结合其他服务内容，具有主体突出、层次分明的特点。该服务类型的劣势在于服务成本高。残联、街道等部门对残疾人日间照料机构的场地设置、硬件条件、人员资质等要求较高，有的机构为了维持运行成本，亦会降低其服务质量。

（四）社区康复站康复

残疾人社区康复站主要依托于社区卫生服务中心，为辖区内的残疾人提供诸如医学康复、心理慰藉、康复训练、辅助器具等服务。残疾人社区康复站的管理主体包括民政、残联等部门，服务内容集中于专业化的康复服务，分为直接运行与间接运行两种方式，直接运行是指由民政或残联部门在一定地点设立康复站开展服务，间接运行是由民政所支持的康复医院开设康复站，人员与物质由康复医院提供，为残疾人提供服务。对精神残疾人来说，社区康复站能提供更为专业化的服务，但在社区融入、就业帮扶等服务方面还需进一步加强。

二、我国精神残疾人社区康复存在的问题

从现实来看，我国精神残疾人社区康复仍然困难重重，根据《2016 年中国残疾人事业发展统计公报[残联发（2017）15 号]》相关数据显示，虽然在2016 年共有“59.4 万成年精神残疾人得到精神疾病治疗、精神障碍作业疗法训练或支持性服务”，但康复机构的业务人员仅为15 万人[6]，且这些康复人员的工作面向的是所有种类残疾人，难免会降低精神残疾人社区康复的质量。具体来说，我国精神残疾人社区康复存在的问题包括：

（一）管理基础较为薄弱

精神残疾人较为特殊，在疾病发作期间需要入住精神病院或脑科医院，在疾病稳定期需要回归社区和家庭进行社区康复。由此可看出，精神残疾人社区康复需要精神病院与基层社区相关管理部门（如残联、卫生、民政、人力资源、公安）的积极合作，形成连贯一致的管理流程。精神残疾人社区康复“开始由卫生部门实施……后来扩展到教育、就业等领域”[7]，多部门配合对技术、协调、信息沟通等提出了更高的要求，但在目前，精神残疾人社区康复存在管理技术落后、协调能力欠缺、信息平台不完整[8]等问题，管理基础较为薄弱。笔者在某市调研时发现，该市精神残疾人社区康复中心（共8 家）由民政部门委托一家精神病院来管理运营。虽然该院具备一定的技术和硬件条件，能为精神残疾人提供较好的康复服务，但是涉及到社区康复时，则需要与其他相关部门进行有效沟通。精神病院在选址、人员配置、任务分配等方面与其他相关部门存在争议较大，最终只能由其自己承担康复任务。由于部门管理协调存在困难，精神残疾人社区康复的供给机制尚未完整建立起来，残疾人的需求尚未得到有效满足，服务供需失衡日益明显。

（二）康复体系尚未健全

康复体系的完善是精神残疾人社区康复质量提升的重要前提，按照世界卫生组织的《社区康复指南》的要求，残疾人社区康复体系应包括健康、教育、生计、社会与赋权等版块，每一版块又由若干服务项目所组成，我国是世界卫生组织的创始国之一，其相关规定理应有更为长足的发展，但受“思想认识不到位、人力培养滞后和组织管理不到位”[9]等因素的影响，我国并未形成完整的残疾人社区康复服务体系，卫生、教育、社区服务等康复服务的供给有所欠缺，影响精神残疾人社区康复的整体效果。以精神残疾人健康服务为例，现有诸多康复机构中针对精神残疾人的健康服务多集中于健康档案服务及用药指导，健康档案的建立需要经过前期调研、筛选、合同签订等过程，各康复机构的工作内容较为相近，但对健康档案建立后，如何持续有效的开展健康管理和服务，各康复机构却是各有说法、千差万别。标准不统一为体系建设的完善增加了难度。

（三）康复资源不够丰富

我国精神残疾人社区康复资源欠缺，目前仍普遍存在设备较为落后、服务项目单一、服务内容较少等问题[10]。其一，精神残疾人社区康复所需要的硬件资源诸如场地、设施、器材等都存在短缺的现象。例如在康复场地方面，虽然残疾人社区康复机构的数量较多（截至2016 年底，全国已有残疾人康复机构7858 个[6]），但场地是面向所有种类残疾人的，很少有机构单独开辟一定的场地为精神残疾人提供专门的服务；其二，精神残疾人社区康复所需要的诸多人力、管理等资源同样存在匮乏的问题。例如在技术人员的安排方面，虽然精神残疾人社区康复服务对专业技术人员的要求更高，但在面对精神康复技术人才极度缺乏的窘境下，康复医生也只能采取间隔的方式（即每周去康复站几次）对精神残疾人进行康复，这势必会影响康复效果。

以上有关我国精神残疾人社区康复存在的问题是不断深化的，首先，管理主体间沟通的困难是问题产生的前提条件；其次，受管理主体间关系的影响，精神残疾人社区康复体系尚未完全建构起来；再次，康复体系的薄弱又会影响康复资源的获取，进而影响康复的效果。由此可看出，资源获取是精神残疾人社区康复服务效果提升的重要落脚点。基于此，本文结合资源协同的视角，提出优化我国精神残疾人社区康复的路径。

三、资源协同视角下精神残疾人社区康复服务的路径优化

（一）资源协同理论及其对精神残疾人社区康复的积极影响

资源协同理论是基于协同学发展而来，依托主体多元化、子系统协调以及契约规范等原则[11]，通过服务主体间的谈判、商讨、分享等方式形成多元化的服务模式，最大化满足服务对象的多样化需求[12]，其研究内容包括：资源供给主体及其职能。在传统的行政管理体制下，社会服务供给主体多集中于政府部门，其他供给主体参与公共服务的积极性不高。随着协同治理、多元化治理、新公共管理等理念的深入，政府权力得到有效下放，行政职能被逐渐放开，其他服务主体参与性不断提高[13]；资源分类标准。资源协同的前提是要对各种资源进行分类，对社会服务资源来说，其内容庞杂、项目众多、领域宽广。因此，需要通过建立客观明晰的标准，确定资源的性质、领域、归属及作用，以此作为服务资源协同的前提；资源配置方式。资源协同理论进一步丰富了资源配置的方式，由原有的行政配置的单一方式，发展成现有的包括购买服务、委托运行、公私合营、公办民营、民办公助等多种方式。

资源协同理论对精神残疾人社区康复的完善具有一定的促进作用，表现在：

其一，能有效弥补服务资源供给稀缺的弊端。首先，能拓展资源的获取渠道。在资源协同理念的指引下，可通过引入、合作、整合、融入等方式拓宽精神残疾人社区康复的获取范围。如针对精神残疾人就业问题，可在精神残疾人群体中引入非正规就业资源，提高就业积极性，弥补正规性就业参与不足等问题；其次，能提高资源的利用效果。通过资源协同的作用，能在精神残疾人群体中产生资源协同机制，能有效、灵活链接各层次（如精神病医院和康复服务站）的资源，便于资源的转移及整合。

其二，能促成康复供给链的形成。资源协同能将外部的资源引入社区康复部门（以社区康复站为主），进而扩展社区康复的领域范围，如将企业的订单资源引入到社区康复站的工疗项目中，或将社会企业的人力资源培育业务放置于社区康复机构中。在此基础上，社会部门与社区康复的合作模式愈加成熟，精神残疾人社会康复网络逐渐形成，康复链条也愈加巩固。

在实际工作中，我国较为重视资源协同在精神残疾人社区康复中的政策效果。在理念上，相关治理理念共同推动了资源协同的发展。服务型政府理念强调中央与地方政府以及政府与社会组织之间的合理分权，进一步明确了公共服务资源在政府与社会之间的配置关系，这为精神残疾人社区康复资源的协同提供了前提。此外，在多元治理理念的指引下，围绕公共利益的提供，政府、社会组织、市场通过委托、竞争、集体行动等方式所形成的多元共治模式，为精神残疾人社区康复资源协同展开提供了较好的平台；在制度上，相关制度的执行夯实了资源协同的效用。其一，相关政策的执行。将精神残疾人社区康复的相关内容纳入基本公共服务目录，如中国残联、民政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合下发的《残疾人基本康复服务目录（2019 年版）》中，将精神残疾人的康复医疗纳入当地基本医疗保险支付范围精神康复医疗项目，为精神残疾人社区康复资源的协同提供的有利条件。其二，服务标准化的推动。如《残疾人社区康复站服务规范（DB11/T 1550-2018）》中在服务内容方面规定“了解、掌握提供康复资源与信息以及进行转介登记”，推动精神残疾人社区康复资源协同工作的开展。其三，购买服务的跟进。目前，我国部分地区已经将精神残疾人社区康复纳入政府购买服务范畴，从目前发展情况看，政府购买服务的工作愈加强调政府与社会的协同，以及服务资源的合理分配，为精神残疾人社区康复资源协同明确了发展方向。

（二）资源协同视角下精神残疾人社区康复服务的优化路径

1.精神残疾人社区康复资源协同

精神残疾人社区康复资源的协同首先需关注两个问题：第一，协同方式的问题。引入的社区康复资源在服务方式、服务方法等与原有的康复服务存在一定差异，因此，精神残疾人社区康复服务资源在整合时应考虑残疾人的接受程度，应采取渐进方式；第二，整合成本问题。精神残疾人社区康复资源整合成本包括管控成本和运行成本，这些成本的产生多是由于康复方式的选择造成，例如，部分社区康复机构距离较远，精神残疾人考虑时间和路途的问题而选择放弃提供服务。因此，要创造条件，管控或减少精神残疾人社区康复资源整合的外部成本。由前述可知，精神残疾人社区康复的内容包括医学健康、教育培训、就业支持、社会融入、个人赋能等方面。我国精神残疾人教育康复资源较为稀缺，难以进行资源协同。此外，个人赋能是以上精神残疾人社区康复方式的最终目标，其涉及的康复资源与其他康复方式的康复资源有相似之处。基于以上分析，本文着重从医学康复、就业康复与互助康复等角度提出资源协同的方式。

第一，医学康复资源的协同。包括整合和介入两种方式，其一，康复服务机构与康复医院资源的整合。由康复医院主管部门（卫生、民政或残联）在社区内设立专门的精神残疾人社区康复机构，加强精神残疾人社区康复机构与康复医院在人员派遣、业务交流、管理合作等方面的资源整合。可按照自愿性的原则，将康复医院（如精神病院）的医务人员安排进入社区康复站工作，并给予适当的工作补贴，提高被安排人员工作的积极性。同时，实现康复医院和康复站间精神残疾人档案的管理和人员转移，解决部分精神康复病院“进不去、出不去”以及康复站“人员少、服务差”的双重问题；其二，加强社会服务组织在康复服务机构中的介入。目前，我国部分地区已经开展了精神残疾人社区康复的购买服务工作，但多以项目化的运作方式为主。因此，一方面要加大购买服务的力度，民政、残联等部门要认识到精神残疾人社区康复的重要性，在购买目录制定、资金支持等方面适当倾斜，提高社会服务组织的能动性。另一方面要发挥现有开展精神残疾人社区康复社会服务组织的工作灵活性高、资源链接能力强、服务项目针对性强等优势，让其运营精神残疾人社区康复服务机构（如残疾人之家、日间照料中心、社区康复站），实现公益性资源与精神残疾人康复资源的有效结合，提高服务供给力度。

第二，就业康复资源的协同。本文所分析的就业康复对象指有就业能力的精神残疾人，排除流浪乞讨重性精神病人以及强制医疗重性精神病人。建议依托精神残疾人就业康复资源协同的理念，实施“请进来”基础上的“走出去”策略，以此加强就业服务供给的效果。“请进来”即把其他的就业资源引入到精神残疾人社区康复机构中（有工疗项目的康复机构，如残疾人之家、日间照料中心、社区康复站等），多引入符合精神残疾人特点的就业与创业资源，形成固定化的就业康复模式，如笔者调研的将原生艺术与精神残疾人创业关联的就业扶持模式；“走出去”是将精神残疾人推向社会机构就业，精神残疾人所在的社区康复机构与用人单位签订合作协议，将精神残疾人就业的培训、管理、评估放置于社区康复机构中，并根据用人单位的需求安排精神残疾人就业，可采取“一岗多人”“轮流换岗”等多元化的就业方式。

第三，互助康复资源的协同。在社会康复方面，虽然有邻里、亲属的扶持，但仍有部分精神残疾人无法适应及融入社会环境，亟需介入专业的社会康复资源。随着社会治理的不断完善，专业的社会康复资源（诸如社会服务、慈善帮扶等）会越来越多，因此，精神残疾人社会康复应采取更加灵活、多元的方式。建议在建立社会康复小组的基础上，开展相关的社会康复服务。该小组由社会工作者发起，联合精神残疾人家庭成员、邻里、亲属、医护人员共同组成精神残疾人社会康复小组，其活动区域集中于精神残疾人所在的社区、康复机构等，小组协同的方式可采取理事会的形式（成立社会组织或社会团体），服务内容主要集中于心理疏导、政策咨询、信息沟通、平台搭建等方面，并在长期服务过程中形成固定、完善的精神残疾人社会康复资源协同模式。

2.资源协同背景下精神残疾人社区康复服务的优化

在资源协同的视角下，精神残疾人社区康复服务的方式会更加灵活多样，具体来说，主要包括：

第一，医学康复服务的优化。合作视角下社区康复服务的优化。在康复医院与社区康复机构资源协同的背景下，医学康复资源不断注入社区康复机构内，机构内接受服务的精神残疾人逐渐掌握了诸多医学康复知识，如疾病认知、用药知识、心理健康等。在此基础上，由专业康复人员、精神残疾人、家属、社工等组成的医学互助小组也逐渐形成，该小组利用在机构内活动的实践，定期开展互助活动，不仅能减轻专业康复人员的负担，减少康复的成本，而且能有效提高精神残疾人的医学康复服务的水平。

介入视角下社区康复的优化。社会服务组织以购买服务的方式介入到精神残疾人社区康复中，在服务过程中，社会服务组织通过资源链接、个案介入等手段、方法，在社区康复机构、精神残疾人家庭、康复医院间形成完善的康复互助机制，巩固医院-机构-家庭的康复链接，提高部门间的康复服务衔接水平，丰富家庭康复的供给效果。如通过社会服务组织的资源链接工作，定期委托康复医院的医生或康复机构的服务人员，介入精神残疾人家庭开展心理咨询、康复知识普及等活动，同时将精神残疾人家庭信息进行登记，找寻在经济条件、居住区域、康复水平等方面具有同质性的家庭，并围绕精神残疾人形成互助机制。

第二，就业康复服务的优化。结合就业康复服务资源供给协同的“请进来”和“走出去”策略，精神残疾人就业康复服务供给的优化也要采取内外两种方式。对内而言，要丰富精神残疾人的工作内容。如前所述，在社区康复机构内，精神残疾人的就业方式较为单一，因此要打破常规，开发多样性的就业服务项目，提高就业服务内生的可能性。建议在康复机构内现有工疗项目的基础上，加强关联性就业培训工作力度，即引入与现有工疗内容相关联（或在统一生产线上，或是相似产品）的就业培训。同时，这种就业培训要考虑到精神残疾人和精神残疾人就业的特殊性，做到精准培训，逐渐形成具有机构特色的培训项目，提高精神残疾人的就业能力。对外而言，要加强社区康复机构与外部资源的链接。目前，社区康复机构（以残疾人之家为主）与外部资源的链接缺乏主动性，不利于机构内精神残疾人的全面发展，因此建议在机构内设立资源链接部门，负责引入公益、就业等资源，并在与外部就业资源协同的基础上形成长期合作的状态。

第三，社会康复服务的优化。如前文所述，精神残疾人社会康复服务的资源整合需要发挥专业社会工作的作用。从目前来看，政府主要以购买服务的方式引导社会服务组织介入到精神残疾人社会康复服务工作中，考虑到精神残疾人的特殊性，在购买服务时需要关注于：其一，服务期限应适当延长，精神残疾人社会康复在短期内很难看到效果，因此需要延长项目运作的期限；其二，需建立完善的社会康复评估体系。精神残疾人社会康复涉及部门众多，服务项目多且内容繁杂，因此评估体系不能完全取决于服务人数、时间、人员安排等客观指标，还需要加入效能评判、社会效益等主观判断指标。

在社会服务组织介入并协同服务资源的同时，还需通过各服务主体的努力，巩固社会康复链条，以此形成长期化、制度化、固定化的康复服务制度。以社会服务组织（或社工）为中介，通过链接社区康复机构、康复医院、家庭成员等服务主体，通过自由建立、任务分担建立等方式，围绕精神残疾人社会康复的内容，开展信息沟通、业务合作、项目推进等工作，并以点带线，最终形成完整的康复服务链条，加强精神残疾人社会康复服务的效果。