分析病案书写质量对疾病编码的影响

汤洁 刘丰杰 薛兵 曲迁慧 邱琳

摘要：目的 探讨病案书写质量对疾病编码的影響。方法 随机抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份进行研究，2020年管理措施为常规病案管理，2021年管理措施为病案书写质量强化管理，对比两个时间段病案书写质量及疾病编码准确率。结果病案书写质量强化管理后病案书写质量评分为（97.21±1.88）分，疾病编码准确率为98.00%，均较强化管理前的（91.32±1.76）分与86.50%更高，且对比均有统计学意义（P〈0.05）。结论 病案书写质量强化管理的应用可显著提升病案书写质量评分及疾病编码准确率，有利于医疗工作的顺利展开与进行。

关键词：病案;书写质量;疾病编码;准确率

现阶段医院在展开病案管理过程中，会因为多种因素，从而导致管理质量不能达到预期。因此，影响医疗资源的合理性应用，严重者还会影响医院和患者的关系，并进一步阻滞医院的发展[1]。所以加强对病案的有效质量管理就显得至关重要。而本次主要就病案书写质量对疾病编码的影响展开研究，以期提升我院疾病编码的准确性，并为广大病患带来更好的医疗服务。现做如下报告：

1资料和方法

1.1一般资料

随机抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份进行研究，并按照抽取时间年限分为管理前与管理后，所有病案均由同一组医务人员进行书写。

1.2方法

随机抽取我院2020年6-12月病案200份进行研究，然后将错误编码进行统计，并分析相关原因，并通过院内会议、查找相关文献、函询相关专家的方式制定病案书写质量强化管理措施，并将其应用到我院2021年1-6月的病案管理中。然后对比两个时间段病案书写质量评分及疾病编码准确率。

1.3指标观察

对比病案书写质量强化管理前后病案书写质量评分及准确率，其中书写质量参照《病历书写质量评分标准》进行评估[2]。

1.4统计学分析

SPSS 20.0处理数据，（ ±s）与（%）表示计量与计数资料，分别用t值与x2检验，P〈0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比病案书写质量强化管理前后病案书写质量评分及疾病编码准确率

病案书写质量强化管理后病案书写质量评分及疾病编码准确率均高于管理前，对比有统计学意义（P〈0.05）。管理前共有27例疾病编码错误，其中病程资料与编码不对应11例，编码与诊断结果不符合6例，手术编码不正确6例以及缺乏外伤原因及病理诊断结果3例。管理后有4例疾病编码错误，其中病程资料与编码不对应2例，编码与诊断结果不符合1例，缺乏病理诊断结果1例。详见表1：

3讨论

病案可以将疾病进行准确分类，并使其形成一个有序的组合，然后再用编码的形式进行表示。以此来支持疾病、类别的双向查询，有利于医疗工作者对病案的使用，进而更好地为广大病患提供高质量医疗服务。因此来说，病案的正确填写及编码的准确率与诊断密切相关，和科研结论、医疗水平、管理效率和质量产生直接联系，所以必须要正确、规范填写。并且随着《医疗纠纷预防和处理条例》、《民法典》、《医师法》等法律法规的相继出台，以及公立医院绩效考核的逐步改革，国家对病案书写质量提出了更高的要求[3]。而将病案进行高质量管理，则可以提升病案信息利用率，进而为临床干预提供准确参考，有利于医疗服务质量的改进与提升。而我院为进一步规范和提升病案书写质量，保障医疗安全，特总结了2020年疾病编码错误类型，并深究其原因，最后在院内展开了题探讨会议，并提出了相应的质量改进措施，同时将病案书写质量强化管理应用到2021年病案书写中，结果显示：病案书写质量强化管理后病案书写质量评分及疾病编码准确率均高于管理前，对比有统计学意义（P〈0.05）。这也进一步说明了，不断强化病案书写质量管理对院内病案书写质量，以及编码准确率的提升均有积极意义。

本次研究所提出的病案书写质量强化管理措施主要包括[4]：（1）积极组织病历书写岗前培训、专项病历项目培训、病历书写规范化培训班等多种培训;并讲解病案编码原则、编码要点等，对日常工作中一些编码的注意事项进行着重强调，以使医务人员认识到手术及操作书写的重要性，也对分类编码原则有了初步的认识，对我院病历书写质量的提高起到了积极有效地推动作用;（2）举办多项目病案评比、病历质控员比赛、病历趣味竞赛等丰富多彩的活动，使医务人员增加对病案书写质量重要性的了解，以及书写的兴趣，以利于更好地开展病案质量改进工作;（3）制定和完善相应的管理制度，严格控制病案书写质量管理，以促进管理质量的提升;长期推行奖惩机制，重视病案质量质控与点评管理及持续改进，阶段性统计病案管理过程中现存的各种问题，明确问题;（4）定期展开院内会议上就病案阶段管理质量进行总结，同时将所发现的问题进行提出，并制定新一轮的质量改善措施及方案，然后在下一个时间段进行循环管理，以不断提升院内病案书写质量及编码准确率;（5）院内各科室每个月都需要自行检查，统计病案书写质量、编码准确率、住院病案返修率及7d病案上交率等详细情况，并通报各科室，进而不断提高病案书写质量及编码准确率。

综上所述，病案书写质量及疾病编码的准确性对医疗工作有着积极的意义，而不断展开病案书写质量管理，可不断发现病案书写中的不足之处，并通过不断地总结与纠正可最终提升院内病案书写质量，同时也可以有效提升疾病编码准确率，对临床病案的有效利用有着积极的意义，并有助于医院稳定发展与建设，值得得到医疗行业的重视，并在众医院中进行推广实施。

参考文献：

[1]尹向娟.病案书写质量对疾病编码的影响[J].中国医药科学，2020，10（6）：291-293.

[2]陈贤展，尹龙燕.住院病案首页ICD编码质量对分值付费的影响[J].中国病案，2019，20（7）：4-5.

[3]岳海淑，董艳青，陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析[J].中国病案，2019（6）：3-4.

[4]梁少庆.病案书写质量对医院疾病编码正确性的影响研究[J].中国卫生产业，2021，18（9）：3-4.