腺样体肥大伴盗汗的证候分布与验案

祝福，周宿迪，高士秀，屠彦红*，郑日新，宋若会

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

0 引言

腺样体肥大(adenoidal hypertrophy AH)是位于鼻咽部的腺样体因反复感邪，增生肥大，继而引发睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞流涕等症状的儿童常见病。盗汗，即寐中汗出，醒来自止；儿童盗汗是腺样体肥大常见的兼有病症。现行高校教材将成人与儿童的自汗和盗汗一并讨论，不能精准表述盗汗伴腺样体肥大患儿的证型分布特点和治疗。

安徽中医药大学第一附属医院郑日新教授(以下称郑老)是安徽新安医学郑氏喉科学术流派代表性传承人，国家中医药管理局第5、6 批全国名老中医药专家学习经验传承指导老师，临证治愈了大量盗汗伴腺样体肥大患儿，为分析腺样体肥大伴盗汗的证候分布规律提供了研究基础。我们对郑老诊治腺样体肥大伴盗汗150 例医案的中医证型，进行了频次统计分析和归纳，并附郑老诊治验案如次。

1 资料与方法

1.1 入组标准

1.1.1 纳入标准

①经电子鼻咽镜或影像学诊断确诊为腺样体肥大；②盗汗；③中医辨证资料全面。

1.1.2 排除标准

①结核；②佝偻病；③中医辨证资料不全面。

1.1.3 中医辨证分型标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[1]《中医儿科学》[2]、《中医诊断学》[3]、《中医耳鼻喉科学》[4]的辨证分型标准，确定证型标准如下：①阴(液亏)虚证：腺样体肥大，盗汗、面色少华或无华、舌红少苔；②气阴两虚证：腺样体肥大，盗汗，面色少华或无华、舌体嫩，舌质淡红；其中舌体嫩而少津属气阴两虚偏阴虚，舌体嫩而润属气阴两虚偏气虚证；③气虚证：腺样体肥大，盗汗、面色少华或无华、舌淡；④阴虚火旺证：腺样体肥大，盗汗、面色少华或无华，舌红绛少津，或干裂无苔。

1.2 一般资料

本研究收集2019 年07 月—2019 年12 月就诊于安徽中医药大学第一附属医院郑氏喉科学术流派传承示范门诊以腺样体肥大伴盗汗为诊断的患儿。符合纳入标准150 例病例，其中男性86 例，女性64 例，男女比例为1.34:1；年龄最大12 岁，最小3 岁，中位年龄6 岁，平均(5.99±1.86)岁，男性平均年龄(6.07±1.96)岁，女性平均(5.89±1.74)岁。

1.3 方法

所有病例经郑日新教授辨病辨证诊治，对确诊为腺样体肥大伴盗汗150 例病例的证候分布，进行频次统计分析和归纳。

2 结果

150 例腺样体肥大伴盗汗的患儿证型分布比率：

气阴两虚证65 例(43.33%)，其中气阴两虚偏阴虚37例(24.67%)，气阴两虚偏气虚28 例(18.66%)；阴(液亏)虚证48 例(32%)；阴虚火旺证30 例(20%)；气虚证7 例(4.67%)。阴虚类证(含气阴两虚偏阴虚证)115 例占本研究纳入病例的76.67%。

3 讨论

3.1 古代医家医著对儿童盗汗证型的认识

古今医家医著对儿童盗汗证型分布的认识，经历了从阳虚到阴虚的发展完善过程。古代医家医著初以“阳虚盗汗”论述，如《诸病源候论·虚劳盗汗候》云“盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致。”明·张景岳《景岳全书》亦谓：“不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也……盗汗亦多阳虚也。”明·王肯堂《杂病证治准绳·汗》云：“阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗，迨寤则目张，其行阴之气复散于表，则汗止也。”

随着临床实践的不断积累，“阴虚盗汗”逐渐成为主流。金元四大家朱丹溪《丹溪心法·盗汗》力倡“盗汗属血虚，阴虚”。清太医院医官代表了清代最高学术水平，清太医院吴谦主编《医宗金鉴·幼科心法要诀·汗证门·盗汗》云：“睡中盗汗为阴弱，心虚血热随证医”，“盗汗主阴虚，然当分心虚不固，心火伤阴也，心虚当补心，心热当凉血”。以上文献提示，儿童盗汗证型以心(气阴)虚，和虚火伤阴为主要证型，是清代高水平医家群体的学术共识。1749 年，清太医院将吴谦主编《医宗金鉴》定为医学生教科书，《医宗金鉴》“盗汗主阴虚”的学术观点成为清代中医临床的圭臬。

3.2 高校教材对儿童盗汗证型的认识

腺样体肥大是中医诊疗疾病谱中的优势新病种。古代医家由于受限于光源，不能窥及腺样体，故鲜见腺样体肥大的文献。现代中医根据腺样体肥大主症“睡眠打鼾”，将腺样体肥大归属“鼾眠”研究，2007 年高等中医院校教材《中医耳鼻喉科学》首次收载“鼾眠”病证。我们认为，成人和儿童鼾眠的病位、病因和兼有症状都有明显的不同，将儿童腺样体肥大伴盗汗的“鼾眠”和成人“鼾眠”归属于一个疾病讨论，不能精准反映腺样体肥大伴盗汗的病证规律。

现代中医第4 版高等中医院校教材《中医儿科学·汗证》，将自汗和盗汗一并讨论，其临床证型分为表虚不固、营卫不和、气阴虚弱和脾胃积热四型。临床上自汗和盗汗的因机证治当有不同，儿童与成人的盗汗亦有差别，特别是腺样体肥大与盗汗，互为因果，有其特殊性。高等中医院校教材《中医儿科学·汗证》的病种过于宽泛，不能精准表述盗汗伴腺样体肥大患儿的证型分布特点和治疗。

3.3 腺样体肥大伴盗汗的证候分布特点

腺样体肥大伴盗汗，多发生在体质虚弱的患儿。郑日新教授治疗150 例腺样体肥大伴盗汗患儿，辨证证候皆属虚证，以阴虚证为主，出现频率大小依次为：阴(液亏)虚证、气阴两虚偏阴虚、阴虚火旺证、气阴两虚偏气虚、气虚证。这与《医宗金鉴·幼科心法要诀·汗证门·盗汗》[5]论述儿童盗汗证型，以心(气阴)虚，和虚火伤阴为主的观点一致。

新安医学安徽郑氏喉科学术流派，世传500 年16 世[6]，善用辛凉养阴法治疗咽喉感染性疾病[7]，流派代表性传承人郑日新教授源于临床实践、基于经典和流派理论，创新发微腺样体肥大的因机证治[8]。分析郑老辨治小儿腺样体肥大伴盗汗的证型分布，可为儿童盗汗的证型分布规律研究提供参考。由于此次分析的样本较少，有待大样本、多中心研究以进一步完善。

4 验案举隅

患儿李某，男，10 岁，因“睡眠打鼾伴盗汗2 月余”于2019年11 月2 日初诊。患儿2 月前因受凉感冒后出现睡眠打鼾，曾就诊于外院予相关检查诊断为腺样体肥大，予抗生素治疗后未见明显好转，遂求诊于安徽中医药大学第一附属医院郑氏喉科学术流派传承示范门诊。刻诊患儿睡眠打鼾，鼻塞流涕，入睡一小时内头颈和背部出汗，偶有憋醒，面色萎黄无华，舌质淡红，舌体嫩而少津，苔薄黄。拟诊：腺样体肥大伴盗汗，证属气阴两虚偏阴虚证。治以护元散结，养阴敛汗，清热通窍。处方：炙黄芪15g，党参10g，北沙参12g，玄参9g，败酱草15g，白芷6g，藿香10g，煅牡蛎15g，浮小麦15g，酸枣仁10g，茜草10g，酒黄芩10g，芦根15g，蒲公英10g，牡丹皮10g，赤芍10g。7 帖，水煎服。

二诊：2019 年11 月9 日，诉鼾眠声音减弱，憋醒、夜间盗汗好转，鼻塞流涕症状减轻。守方减浮小麦，另加辛夷3g。共7 剂，煎服法同前。

三诊：2019 年11 月16 日，诉偶有睡眠打鼾，无憋醒，无明显盗汗，鼻塞流涕症状明显减轻，但遇冷时偶有喷嚏。处方：二诊方减去败酱草，加炒白术6g、防风6g。共7 剂，煎服法同前。

小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复，经三次治疗后该患儿病情便明显好转。随访3 个月患儿未出现明显鼻塞、打鼾等症状。另嘱患儿家属注意患儿的饮食起居，防寒保暖，少食辛辣炙煿之物。

5 按语

本案患儿外感风邪，邪入肺卫导致腺样体肥大。初诊时患儿睡眠打鼾伴盗汗，并有明显的鼻塞、流涕等症状，结合患儿面色诊及舌质舌苔，辨证为气阴两虚偏阴虚证。治以清热散结通窍、参芪相伍“护元”，养阴佐以固表止汗。处方中选用大队辛凉药物，败酱草、酒黄芩、茜草、牡丹皮、赤芍、芦根、蒲公英、玄参以清热解毒、透邪解郁、散结通窍；黄芪甘温升补，可温分肉、实腠理、补虚损，能益气固表升阳、行滞通痹消肿、托毒敛疮生肌；党参补中益气、健脾益肺，养血生津；参芪相伍以“护元”。北沙参清热滋阴，补益肺气；酸枣仁养阴安神敛汗；藿香芳香化湿通窍；煅牡蛎敛阴潜阳、固涩止汗；浮小麦甘能益气，凉可除热，并能加强止汗之效。