儿童肾病综合征伴低血容量休克临床治疗报告1例

韩娇

(成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072)

1 临床资料

患儿戴呈好，女，8 岁，因“反复尿检异常4 年，复发伴咳嗽4 天，呕吐、腹泻2 天”于2019 年1 月28 日入院。患儿4年前因眼睑浮肿于华西医院就诊，完善相关辅助检测(具体不详)诊断为肾病综合征，后长期口服激素治疗，尿蛋白波动于1+至3+之间。入院4 天前，患儿因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，白色泡沫痰，无发热、恶寒，无恶心、呕吐等不适，遂至华西医院就诊，查小便常规示尿蛋白3+，诊断为“急性支气管炎；肾病综合征”，予口服氨溴索(10mLtid)、泼尼松片(10mgtid)后，咳嗽、咳痰未见缓解。2 天前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，4-5 次/天，约30-50mL/次，伴腹泻，水样便，夹有食物残渣，无粘液脓血便，3-5 次/天，约15mL/次。偶有上腹部疼痛，头晕。遂至我院儿科急诊就诊，急诊以“肾病综合征；急性胃肠炎(重度脱水)”收入院。入院症见：嗜睡，家属诉两日未进食，小便量少，大便偏稀。体格检测：T 水影温度计无法测出，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，体重22kg，身高124cm，神清，精神差，嗜睡，面色发青，嘴唇发绀，四肢湿冷，皮肤再充盈时间延长，＞3S，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认麻疹、水痘等出疹性疾病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

初步诊断：(1)肾病综合征：患儿女，学龄期儿童，4 年前于华西医院诊断为肾病综合征，有反复尿检异常症状，现口服泼尼松片治疗，测尿蛋白3+，故诊断。(2)低血容量休克：患儿女，学龄期儿童，肾病综合征病史，呕吐/腹泻病史，现以呕吐伴腹泻为主要表现，患儿神清，精神差，面色青，四肢湿冷，皮肤发斑，皮肤再充盈时间延长，体温低，水银温度计不能显示温度，小便量少，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，故诊断。(3)急性支气管炎：患儿有咳嗽，咳痰等不适，查体双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，血常规示白细胞20.16×109/L，中性粒细胞14.31×109/L，故诊断。

2 临床治疗

2.1 入院后治疗

(1)立即予以心电监护(14：32)示：P94 次/分，R24 次/分，BP95/56mmHg，SpO295%。予以持续吸氧改善症状；快速静脉滴注等张含钠液400 毫升扩容。患儿仍低体温，水银温度计仍不能显示其体温。(2)心电监护示(15：00)：P108 次/分，R14次/分，BP77/44mmHg，SpO284%。患儿嘴唇发绀、四肢湿冷、皮肤发斑较前好转，皮肤再充盈时间延长。予以参附注射液10 毫升回阳救逆。(3)心电监护示(15：28)：P102 次/分，R23次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%。，患儿生化结果回示：血钾1.52mmol/L，钙0.29mmol/L，总蛋白5.2g/L、白蛋白1.9g/L； 继续予以静滴等张含钠注射液扩容，静滴氯化钾、口服氯化钾补钾，静滴葡萄糖酸钙调节电解质。(4)心电监护示(15：52)：P98 次/分，R29 次/分，BP100/57mmHg，SpO2100%。患儿四肢稍回暖，电子温度计示35.1℃，后小便一次，量约10 毫升。患儿血常规回示：白细胞：20.16×109/L，中性粒细胞14.31×109/L， 红细胞5.94×1012/L、血红蛋自175g/L，血浆降钙素原：0.18ng/mL； 予以静滴头孢唑肟抗感染。(5)心电监护示(16：28)：P101 次/分，R27 次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%。患儿四肢回暖，口唇恢复红润，水银温度计示36.5℃，后患儿大便一次，水样便，量约30 毫升。(6)心电监护示(17：22)：P98 次/分，R22 次/分，BP113/74mmHg，SpO2100%。患儿神清，精神一般，体温36.5℃，面色稍白，嘴唇红润，四肢温暖，皮肤再充盈时间＜2 秒。患儿安静休息，未述特殊不适。(7)患儿生命体征平稳，完善甲型流感病毒抗原阴性，CRP、粪便常规、凝血全套未见明显异常。腹部彩超：腹腔少量积液。胸部正位片：支气管炎。继续予静滴头孢唑肟抗感染，加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、西咪替丁护胃、低分子右旋糖酐与人血白蛋白提高胶体滲透压、多巴胺＋酚妥拉明改善循环，口服泼尼松片抗炎、卡托普利片降压。

2.2 治疗12 天后

无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无眼睑浮肿等不适，复查小便常规未见异常后出院。

3 讨论

休克是临床最常见的急症之一，是机体受到强烈刺激或损伤以后发生的严重的应激反应，由多种原因引起的有效循环血量不足，使全身组织和器官得不到足够的血液灌注，导致缺血缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍或组织细胞对氧及营养物质利用障碍的一系列病理生理改变，是一种急性循环功能障碍综合征。体克的治疗，必须力争在1-4 小时内改善微循环状态、增加心输出量，尽可能使病人在12-24 小时脱离危险期，只有这样才能有望避免发生不可逆性脏器损害和并发症。休克的抢救必须争分夺秒，一经诊断，宜采取急救措施。休克按学流动力学分类，有低血容量休克，梗阻性休克，分布性休克，心源性休克。凡体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍均属低血容量性休克。一旦发生应快速给与大量液体，恢复有效血容量，并使用血管活性药，尽快恢复血压，维持血压正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克进一步发展。

肾病综合征是儿童时期的一种常见病，在泌尿系统疾病中，其发病率仅次于急性肾炎而居于第二位，且其发病率有逐年增加的趋势。本病多发生于2-8 岁小儿。部分患儿因多次复发，病程迁延，严重影响其身体健康。部分最终发展成慢性肾功能衰竭甚至死亡。小儿肾病综合征是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失，引起一系列病理生理改变的临床综合征。本病以大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症为主要特征。肾病综合征患儿，由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，显著水肿而常有血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时，易出现低血容量性休克。一旦发生，及时予以中西医结合治疗，能够有效改善患儿的临床症状，改善患儿预后。

4 结论

本病例提示，通过快速补液治疗小儿肾病综合征伴低血容量休克，能够有效改善患儿临床症状，将患儿血压维持在平稳的状态，保证患儿血液动力学稳定，并进一步改善患儿的微循环，保证组织能够得到有效的供血和供养，减轻休克后遗症。