清补法潜阳化瘀治遗精思路探讨

吴琦

(杭州市上城区南星街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310000)

0 引言

遗精指不因性生活而精液遗泄的病症，临床常分为生理性和病理性两种[1]，后者又分为梦遗与滑精。其诊断标准为：梦遗一周2 次以上或清醒时不因性生活而排泄精液者[2]。近年来笔者以清补加潜阳化瘀法治疗该病获得较为满意的效果，本文试从中医病因病机、临证经验、方药分析方面对该治法做理论探讨。

1 病因病机

《内经》首先记载遗精病称之为“精自下”，并对起病原因、兼见证候简要阐述。《灵枢·本神》记载：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止”，“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”提出遗精与情志的密切关系。《金匮要略》称此病为“失精”，其记载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，将梦遗归为虚劳病，表现为津液不足加虚热内扰，主张方用小建中汤调和阴阳、补足津液。《济生方》强调“心肾不交”是主要的病机，指出“心火上炎而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”，从而提出治疗上应当“肾病者当禁锢之，心病者当安宁之”。清代医家郑钦安[3]认为：“心肾不交，神魂不藏”为其主要发病机制，主张交通心肾，潜阳安神，以上理论的提出为笔者治疗该病提供了临床治疗思路。

该病的传统治疗方法多采用金锁固精丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等补肾健脾或加固涩类方药治疗，对于古代患者往往有食宿条件较差、长期营养不良等问题，导致脾肾两虚或肾气不足，因而用此类方药治疗效果尚可。然而现代患者基本不存在营养及住宿条件差的问题，所以临床治疗单纯采用补肾健脾法效果往往较差，而压力、情志的问题导致的痰凝血瘀、湿热内蕴更为多见。通过临床的大量病例研究发现，治疗该病采用先清后补、潜阳化瘀的治疗方法效果更佳，基本治疗方以自拟遗精方和潜阳封髓丹加减。

2 临证经验

2.1 生理性因素的影响

因包皮过长、前列腺炎、尿道炎等都生殖器或下尿路疾病都可引起遗精[4]，治疗前应先检查患者外生殖器，若包皮过长，应先手术矫正，然后再予以药物治疗，方能显效。单纯治疗遗精病首要排除生理性问题，然后再具体辨别病机，通过口服中药辨证治疗。

2.2 情志因素的影响

因社会、家庭、工作等因素导致长期处于压力过大、忧思恐惧、焦虑等状态下，痰浊、瘀血等病理产物的产生逐渐加重，影响身体气机运行，久则难免出现心神不守甚则心肾不交，致虚阳外越或虚火妄动下迫精室，出现遗精问题，临床医生应合理疏导患者心理问题，解释清楚遗精发病根源及治疗方法，减轻患者心理压力，从而为治疗顺利进行打下基础。

2.3 清补法潜阳化瘀治疗

遗精病的发生导致下焦阴亏日久，气化不利而郁滞化热易与湿相搏结，气血运行欠畅则必兼瘀血。肝经循行“绕阴器，至小腹”，湿瘀阻于肝经则常见阴囊潮湿、小便不利、小腹及少腹胀痛等，实性病理因素的产生一般贯穿在整个遗精病病发过程，所以治疗先期应先根据具体舌脉清理体内瘀血湿热，为进一步治疗做基础。病发后期常常出现心肾两亏，肾水不能上凉于心，心火不能下温于肾，即所谓心肾不交，症状表现为眠浅心烦、头晕耳鸣、遗精频作，调补交通心肾，则精自安。精液属阴，初发遗精多不会损及阳气，不会引起患者足够重视，随着阴精日久亏耗，迁延不愈必然导致阳气亏损，出现精神萎靡、乏困无力、畏寒肢冷、夜尿频多等气阳虚症状，此时治疗多采用潜阳法。总的治疗原则为先清湿热瘀之标实，而后补益心肾，收敛阳气。

2.4 自拟遗精方与潜阳封髓丹组成

自拟遗精方(金钱草、萹蓄、瞿麦、淡竹叶、王不留行、路路通、炮山甲、苍术、黄柏、川牛膝、柴胡、泽兰、益母草、赤芍、荔枝核、橘核)，潜阳封髓丹(附子、龟板、黄柏、砂仁、炙甘草)，临床治疗以此方为主。

3 方药分析

(1)遗精病的发生常见湿热瘀阻于肝经，临床方药治疗直接补益脾肾效果不佳易反复，且处方配伍不当有闭门留寇之弊，笔者治疗常先予以自拟遗精方(金钱草、萹蓄、瞿麦、淡竹叶、王不留行、路路通、炮山甲、苍术、黄柏、川牛膝、柴胡、泽兰、益母草、赤芍、荔枝核、橘核)治疗，此方功能清热利湿，活血通经，方中金钱草、萹蓄、瞿麦、淡竹叶利尿通淋、清心除烦，以通为补；苍术、黄柏、川牛膝合为三妙散，祛下焦痰湿兼补肾，补而不滞；路路通、王不留行、泽兰、益母草、赤芍活血通经，给邪以出路；少加柴胡引药入肝经，炮山甲搜风活络，取其穿破之性不可或缺；荔枝核、橘核配伍行气止痛，主小腹坠痛。全方共奏清热、利湿、活血之功，浊邪得清而后补益脾肾可有效提高治愈率并降低复发率。

(2)标实之湿热瘀结得清后，脾肾亏虚之本方可补益，常用潜阳封髓丹合桑螵蛸散加减治疗，方由炮附子、龟板、黄柏、砂仁、炙甘草组成，重在调和水火，纳气归肾，交通心肾。古有“热不过附子”之谓，人之一身全赖真火运营，附子力能补先天真火，佐干姜之辛温能散，使其直达真火之所，增加温肾助阳之力，先天真火得补，则肾水蒸腾上达于心，心肾交通。龟板，得水之精华而生，有助阴通阳之功，使阴霾得消，真阳得复，《神农本草经》记载龟甲可破癥瘕，癥瘕的产生多由瘀血痰凝生成，故其有活血散结作用，久病必夹瘀，临床治疗该病多增用炮山甲粉或皂角刺增强破结化瘀功效，达到祛瘀散结的目的。“黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，调和水火之枢也”[5]，黄柏一味，三才之意已全，上中下得以交通。砂仁辛温，能宣阴邪，使君火得以下济肾水，纳五脏气入肾，肾气得补。炙甘草性甘缓，长于伏火气于肾，真火伏藏，人身之根得固。心肾两虚患者常加用桑螵蛸散，《神农本草经》言桑螵蛸有“治阴痿，益精生子”的作用，阴痿即阳痿，益精生子表明桑螵蛸有温补肾阳，益精固肾的作用，临床上常用桑螵蛸治疗小便频数，对夜尿频多有很好的治疗效果，或配伍仙灵脾增强温补肾阳之力。生龙骨、生牡蛎合用共奏蛰火潜阳，敛精藏神之功，更加茯神善敛心气之浮越以安定魂魄，使魂归肝位，心神得宁，上下得以交通，阴阳交互，气得以顺，能固摄阴精。茯神、石菖蒲、远志清心化痰，君火归位则相火不妄动，精室得安而遗精不发。全方重在交通心肾，神魂归位，无扰心神，气得以摄，精液必然固藏。

4 病案举例

患者王某，男，二十五岁，2018 年5 月20 号初诊，自诉：梦遗2 年，每周少则2 次，多则3 次，遇劳加重，精神萎靡，面色淡白，头晕目眩，耳鸣，腰痛乏力，平素畏寒肢冷，小腹坠痛，阴囊潮湿，纳可便黏，眠差易醒，尿频、尿淋漓不尽，夜尿3～4 次，舌淡白苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉沉细，既往手淫史6 年，屡经中西医治疗，效不佳。证属脾肾亏虚，湿热瘀阻。予以清热除湿，活血通络为先，处方(自拟遗精方加减)：金钱草30g，萹蓄30g，瞿麦30g，淡竹叶10g，路路通15g，王不留行15g，炮山甲粉3g(冲)，苍术15g，黄柏12g，川牛膝30g，柴胡3g，泽兰30g，益母草30g，赤芍30g，荔枝核30g，橘核30g。14 剂，常法煎服，1 日1 剂。

三诊：2018 年6 月7 号，上方服连续两周后自觉周身轻松，遗精未发，小便症状明显好转，夜尿1～2 次，阴囊潮湿好转，小腹隐痛减轻，仍耳鸣，纳可，眠浅易醒，舌淡白苔薄黄水滑，舌下脉络迂曲，予以补肾清心健脾，潜阳化瘀。处方：附子10g(先煎)，干姜10g，砂仁10g(后)，龟板10g(先煎)，仙灵脾30g，黄柏10g，甘草10g，远志6g，党参30g，石菖蒲10g，桑螵蛸15g，皂角刺30g，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，茯神30g。14 剂，常法煎服，1 日1 剂。上方服后诸症好转，继续加减治疗3 月余，以收全功，期间交代患者清淡饮食，勿房事，多运动辅助治疗。

5 小结

遗精病中医治疗效果可靠，特别是对三十五岁以下年轻人的治疗，通过清补法的合理前期运用及后期潜阳化瘀、调补心肾的治疗方法，基本可以获得满意的效果。另外除了药物治疗，生活节律和情绪对患者的影响很大，要抵制不良图片、视频的诱惑，多看有益于身心健康的书刊[6]，避免焦虑和精神过度紧张，每日适度有氧运动，可坚持练习提肛或拍打冲门穴以温中益气、舒筋活络[7]。平素忌食辛辣等刺激性食物，戒烟酒，慎用补肾壮阳类药酒，以免加重病情。