从“虚瘀痰饮”论治心律失常

卞沐柳，俞兴群

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230012)

0 引言

心律失常是指由心脏起搏和传导功能障碍而引起的心脏激动起源部位、节律、频率或传导速度或者激动的次序的异常[1]。心律失常在各类人群中均有发病报道，其发病率呈逐年上升趋势。尽管现代医学关于心律失常的发病机制及治疗等多方面取得诸多成就，但依然存在着许多难以治愈的顽固性心律失常和很多患者难以耐受的不良反应，同时抗心律失常药的不当使用，往往也会导致心律失常。中医学术远源流长，在政府政策积极支持和引导下，我国中医药事业发展日渐成熟，历朝历代医家学者关于诊治心悸病证为我们留下了宝贵的经验财富，通过系统整理中医古籍临床文献及相关临床研究，中医药对该病的治疗有明显的疗效，且不良反应少，日益受到广大患者的认可和支持。自古以来，中医学并未提出心律失常这一具体病名，根据其临床表现，大多归于心悸，少数归于胸痹、怔忡、脉结代、厥证等范畴。当代医家普遍认为心悸的发病机制有虚实之分，虚者多为气、血、阴、阳亏损使心失滋养；实者多由水饮、痰火、血瘀致气血运行障碍而发此病。

1 病因病机

心悸的发生多因久病素体虚弱、饮食不节或无度、情志失和、邪气侵犯、他病传变、用药不当等，以致阴阳气血亏损，心神失养，心行血无力，或内生痰、饮、血瘀痹阻心脉，心神不安而发心悸。当今社会，人们劳动强度大，工作内容多，精神压力高，心理承受能力弱，饮食不洁，起居无常，昼夜颠倒等均使心律失常起病显著增加。心悸的病机常因阴阳气血亏虚，心失所养，或外邪扰乱心神，致使心神散乱，悸动不安。其病位在心，但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调密切相关。古人的诸多著作中均有对心悸发病病因病机的相关记载。早在《阴阳十一脉灸经》中有言“心惕惕恐人将捕之”，这一描述与心悸病证颇为吻合。《素问》指出：“一阳发病，少气，善咳，善泄，其传为心掣，其传为隔。”这对心悸的临床症状表现做出了详细描述，强调阳虚外感邪气而致病；《伤寒杂病论》中有心动悸、心下悸等相关记载，分为内伤和外感两类，其中以伤寒致心悸的描述较多；《医宗金鉴》曰：“发汗过多，外亡其液，内虚其气，气液两虚，中空无倚，故心下悸，惕惕然不能自主。”主张用桂枝甘草汤治疗阳虚水饮型心悸。《千金宝要》的作者认为心悸的病因主要以气血虚弱、风邪内扰为主；《素问玄机原病式·火类》中强调火邪可作悸，明确指出痰火在心悸中致病的重要作用。邓铁涛[2-4]认为，对心悸首当辨明病位，病机次之。病位虽在心，实际上是标实本虚之症，以虚实多并存，但亦有先后缓急之分。诸脏腑间相互协调作用保证气血的正常运行，只有脾胃功能的正常，才能保证气血生化之长久，其功能失调则气血乏源，运行不畅。心气可推动血行于脉中，但其动力则源于宗气，宗气由自然清气和水谷精气相互结合而成，脾胃收纳水谷其生理功能正常则宗气足。因此脾胃为气机运行的重要所在，若脾胃失运，可致水湿内停成饮成瘀，阻碍血之运行。故脾胃病变可连及他脏而共同引起心悸。朱良春[5]认为心、肝两脏共同调节神志和血脉，而心悸、怔忡除自身脏器致病以外，与肝的疏泄功能关系密切。气滞日久生瘀，心脉不畅，怔忡、惊悸作矣。赵志刚[6]认为心悸以血虚生瘀，邪气侵犯为主要病因，心主神志，上通于脑，情志失和、烦劳过度、夜寐不安等因素均可诱发心悸。正所谓惊则气乱，恐则气下，惊恐而使心神外越不守于内，亦出现心悸。顾佳等[7]认为脏气亏损，气血不足，阴阳失和，瘀血可致心悸，病程日久者除心悸外，常兼有肾经亏虚症状。俞师认为心悸的病因多与外邪侵扰、情志刺激、久病或过劳体虚、治疗用药不当等相关；病位明确在心，其发病与其余四脏的功能失调密切相关，病机亦有虚实之分，既可因虚症而发实症，又可因实症而发虚症，最终致虚实夹杂的复杂病情。虚者多见于气、阴亏损或心阳不足而发生心悸，实者多见于痰、饮、瘀血停滞于体内，致气血运行滞涩而发心悸。《景岳全书·怔忡惊恐》认为阴虚可致宗气生化乏源，无力推动心血运行，日久可致气血虚衰，因此，气阴两虚为心悸患者疾病始终的常见证型，治疗此证应善用益气、养阴之法；在心悸患者中，气血不足者常伴有痰湿、血瘀，正所谓“诸痰者，血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，《诸病源候论》中这句话明确指出了痰与瘀在疾病发展过程当中的相关性，因此，治疗心悸，当重视痰瘀的预防与治疗；而水饮是人体水液代谢的病理产物，心肾阳虚，水液气化功能异常，易生水饮，心属火而恶水，饮停心下，则心不安，而发为悸，因此，对于阳虚水饮型患者当注重从心肾论治以温阳化饮而治心悸。简而言之，本病病机可概括为“虚”“瘀”“痰”“饮”四字。人体各脏腑之间在生理、病理上密切关联，故其治疗不能仅治心，还须重视整体辨证，标本兼治，方才是治疗心悸的根本所在。

2 辨证分型，治疗加减

气阴两虚：心血不足，无以濡养自身，日久全身气血运行无力，加重阴液消耗；肾阴日渐不足，上制心火功能下降，导致水火失济或肺气虚损，无力辅心行血；情志失和，肝气郁滞，气滞则血瘀，心主神志，心脉运行不畅则心神受扰均可见心悸不宁兼神疲乏力，气短懒言，晕眩眼花，五心烦热，口干渴，舌红，少苔，脉浮数。治宜益气养阴，安神定悸，方选炙甘草汤与当归六黄汤加减：炙甘草12g，桂枝9g，太子参10g，阿胶6g，麦门冬10g，大枣10g，当归6g，生地黄6g，熟地黄6g，知母12g，黄芪12g；太子参益心气，以滋气血生化之源；知母可泻火而不伤阴；俞师善用黄芪，自古黄芪为补气之要药，可补脾胃之气，使气血生化不绝，以滋养六腑五脏。同时也能活血逐瘀，可谓补气之佳药。当归养血增液，血充以助生气兼可制约心火。丹参既可清心火有可活血祛瘀，取其补而不留瘀之意，心血可生则悸动可止；生地、阿胶、麦冬、五味子、酸枣仁可助心阴化生，使心血充沛；俞师善用煅龙骨、煅牡蛎，取镇心安神之效，神安则夜寐佳，精神内守，病可愈；气虚较重可加人参、白术，益气健脾，进一步辅助气血生化；阴虚较重可加天冬、熟地、知母、黄柏滋阴清热，以制心肾阴虚火旺。

阳被遏而发心悸：可见心悸头晕，胸痞满闷，腰膝酸软，纳呆食少，渴不多饮，小便少或下肢浮肿，舌淡胖，苔白，脉弦滑。治宜温阳化饮，健脾利水，宁心安神，方选苓桂术甘汤合真武汤加减：附子12g，茯苓30g，桂枝5g，炒白术10g，甘草6g，泽泻12g，黄芪10g，郁金6g，煅牡蛎30g，白茅根30g，丹参10g，猪苓15g，干姜6g；桂枝配甘草为“辛甘化阳”之法，用于振奋心阳，补其不足。俞师善用桂枝、白术配茯苓：桂枝可温阳化气，平冲降逆，引水饮致下焦；茯苓健脾利尿，助水液排出，可使体态轻盈，以利病情恢复；白术健脾燥湿，治生痰之源以治本，苓桂术三药为伍则药到饮除。附子、干姜，补火助阳，脾肾阳气充足以利水液气化之功，阳盛则饮可化；若兼恶心呕吐者加砂仁、厚朴、生姜、半夏，增强降逆止呕之功。本证急则治其标，本方以利尿( 健脾利尿) 为切入点，水饮凌心证宜快速缓解症状。

痰瘀互结：久病素体虚弱，饮食不节、无度，情志失和，或邪毒侵袭于内，皆可损伤心脾肾三脏，使津液输布功能失司，津停可生痰，痰浊内阻，血之循行滞涩，致瘀血停聚，此为“由痰生瘀”；或瘀血停滞，可致气机失和，津液输布无力，停滞日久则结为痰，此为“由瘀生痰”。此二者终可形成“痰瘀互结”之状况。症见心悸不安，气短无力，心胸刺痛，舌暗红，苔薄腻，脉细或结代。俞师认为痰瘀互结病因各异，则治法不同。因气阴两虚而致痰瘀可见气短乏力、眩晕、健忘、失眠，方选炙甘草汤和温胆汤加减：以益气养阴、化痰祛瘀；自汗甚者加浮小麦、煅龙骨可固表止汗。因肝肾阴虚而至痰瘀者，可见眩晕，耳鸣，面目红赤，五心烦热，腰膝酸软，方选左归丸和导痰汤加减，补肝肾，化痰瘀，瘀血较重者加川芎、桃仁、红花，川芎重理气，气顺则血行无阻，瘀不可留，桃仁红花增强活血；痰症热象明显者加南北沙参、胆南星、瓜蒌仁，以奏清热化痰之功。因心脾阳虚而至痰瘀者，可见食少、腹胀、纳呆、痰多，方选参苓白术散合二陈汤加减，以通阳行血、理气化痰；兼呕吐者可加砂仁、豆蔻、谷芽理气消痰和胃。

3 病案举例

患者，女性，58 岁，2019 年03 月20 日初诊。患者因“心慌1 月余，眼睑、面部水肿5 天”前来我科就诊；1 月前，患者在突然出现心慌不适，未予重视及治疗；3 天前患者发现眼睑、面部水肿，遂来门诊就诊，病程中偶有头晕乏力，纳可，寐一般，二便调，舌淡，苔薄白，脉滑；测心率：56 次/ 分，律不齐，血压：134/82mmHg。中医诊断：心悸病- 水饮凌心症，治以温阳化饮，健脾利水，宁心安神，药物如下：附子12g，干姜6g，茯苓30g，桂枝5g，炒白术10g，甘草6g，泽泻12g，黄芪10g，郁金6g，煅牡蛎30g，白茅根30g，丹参10g，猪苓15g，7 剂，一日一剂，水煎服，嘱平素规律起居，清淡饮食，注意控制情绪。

二诊：2019 年03 月27 日，患者心悸发作频率较前减少，眼睑、面部水肿症状有所好转。舌暗淡，苔薄白，脉滑。心率：65 次/ 分，律不齐，血压：132/80mmHg，原方去白术、甘草、丹参，加川芎9g，茯苓、猪苓剂量改为各18g，继服7 剂。

三诊：2019 年04 月03 日，患者心悸不适症状明显改善，眼睑、面部水肿基本消失，精神状态、睡眠较前明显好转，心率：72 次/ 分，律齐，血压：128/78mmHg，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉，因患者血压正常，遂去郁金，加丹参10g，继服14 剂。继观1 月，未再发心悸，眼睑、面部水肿已完全消失。本例病人，中医辨证属心悸- 水饮凌心证，治则为温阳化饮，健脾宁心。该患者阳虚为本，水饮为标，治疗随症灵活加减，同时也加入解郁安神药物，标本同治，症状逐渐改善。俞师在治疗心悸方药中常加入龙骨、牡蛎、代赭石等沉降之性的药物，可进一步安神定悸；同时加入丹参、川芎、桃仁等数味活血药，使气血运行通畅，滋养全身，以利病情恢复，常收效显著；少量白茅根、茯苓、泽泻等利尿之品，病人常感身体轻松，活动自如，对疗效的认可度倍增。

4 现代药理学研究

随着国家中医药事业突飞猛进的发展，众多研究者对临床疗效突出的中药单体及复方制剂进行大量实验研究，中医药治疗心悸疗效显著，已受到广泛认可，这为中药运用于临床实践提供诸多理论依据。研究发现[8]，黄芪注射液可缓解洋地黄引起的心律失常，其机制与改善受抑制的心肌Na+-K+-ATPase 活力有关。也有研究表明，太子参[9]中含有的有效成分太子参粗多糖，对心肌细胞有较强的保护作用。龙骨[10]中含有各种氨酸以及多种微量元素，龙骨中的Se 能够保护细胞膜结构，丰富的Fe 则可以增强细胞的杀菌作用而提高人体免疫能力。因此黄芪、太子参、龙骨对久病气阴两虚型心悸患者尤为适合。文献报道[11]，从茯苓真菌中提取的茯苓素能够促进尿液排出，这与古籍中其具有的利尿功能相吻合。又有研究表明[12]24- 乙酰泽泻醇A、B 作为泽泻促进尿液排出作用重要的活性成分，且其促进尿液排出的活性与所含的钾离子的量呈正相关。药理学研究表明[13-18]，桂枝可增加冠状动脉血液流量，对心脏的循环辅助作用明显，故临床很多方剂中运用桂枝治疗多种心血管类疾病。实验验证，桂皮醛既可扩张中枢血管，又可扩张外周性血管，增强血液在脉管中的循环。因此茯苓、泽泻、桂枝对治疗水饮凌心的心悸患者效果显著，为众多临床医生治疗水饮凌心证的良上佳品。邹积隆等[19]的研究表明半夏具有促进痰液排出作用，且其祛痰作用与贮存时间呈正比。中药川芎中的有效成分阿魏酸[20]，可抑制血小板聚集，达到抗血栓的目的，对于改善血液循环作用也相当明显。红花[21]中含有80% 的亚油酸，能够调整血液中胆固醇含量，对于冠状动脉粥样硬化的治疗具有重要意义。因此半夏、川芎、红花对于生痰、瘀类疾病疗效甚佳，临床方药中应用广泛。

5 总结

心悸的病理特点多为本虚标实，虚实夹杂、病程日久反复。病机主要可概括为“虚”“瘀”“痰”“饮”。心悸的治疗不能仅仅局限于治心病，须重视各脏腑的整体治疗，坚持整体合参，标本兼治。近年来心悸病的发生呈逐年增长的趋势，西药治疗心悸副作用较大，我国中医药对于心悸的治疗历史长而深远，众多医家结合现代人的体质特征、生活环境制定了诸多方药，辨证施治，效果显著，受到广大患者的认可和支持。在中医治疗心悸的过程中，我们既要贯通中医药基本理论，又要结合先进的现代科研成果与时代理念，充分调动主观能动性去实践、创新，促进中医传统理论与解决现实疾病之间的紧密配合，更好地推动中医药事业的全面发展。