抗血管生成药物在食管癌靶向药物治疗中的应用及治疗前景

古米娜·艾合买提，迪力木拉提·买买提，张莉，居来提·艾尼瓦尔，卡吾力·居买

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

食管癌在全球的发病率及死亡率仍较高，据2018 年全球癌症统计食管癌的发病率和死亡率分居全球癌症的第 7 位和第 6 位[1]。中国是食管癌高发国家，每年新发病例约占全球的一半，其在发病率和死亡率分别位于恶性肿瘤中第 5 位和第 4位[2]，我国食管癌的病理分型具有鲜明特色，以鳞癌为主[3,4]，不同于欧美国家。随着医疗条件逐步提高，医疗技术的发展以及早期筛查理念的不断深入，我国食管癌的死亡率呈下降趋势[5]，但多数患者确诊时临床分期较晚，已错失最佳手术时机，导致其预后及生存质量差。对于不可切除的中晚期食管癌患者而言，药物治疗仍是重要治疗手段之一，但由于传统的化疗药物对于肿瘤的特异性选择较低，肿瘤对其敏感性较差，治疗效果有限且不良反应较为严重，对于患者机体损伤较明显，在一定程度上制约了肿瘤控制中的应用，在临床治疗上需更安全有效的新型药物以延长中晚期食管癌患者生存期，改善并提高其生存质量。随着肿瘤相关研究的进展，临床医学逐步进入精准医学时代，分子靶向药物、免疫治疗等新兴的治疗手段在食管癌的精准治疗中得以运用。常见的分子靶点有人表皮生长因子受体-2(HER-2)、血管内皮生长因子受体(VEGFR)、表皮生长因子受体(EGFR)等，靶向药物治疗具有精准性强、毒副作用相对较少，疗效较好等优点，在临床应用中，抗血管生成药物在分子靶向治疗中成为一个重要发展方向，本文将对抗血管生成药物的作用机制、研究现状和其在中晚期食管癌的治疗应用等方面进行文献综述。

1 肿瘤血管生成及抗血管生成药的作用机理

早在1971 年，Folkman[6]提出了肿瘤生长、分化、转移等需要依赖血管新生，随着肿瘤基因学的发展，越来越多的研究发现新生血管生成在食管癌及多种实体肿瘤的生长、增殖、侵袭和转移中发挥着关键作用。肿瘤血管不仅运输氧气、营养物质，而且为肿瘤细胞转移扩散和免疫细胞浸润提供通道[7]，肿瘤血管生成是由肿瘤血管生成因子的正向调节和抗血管生成因子的负向调节相互作用、相互调控的复杂过程[8]。与此同时，食管癌组织通常处于缺氧状态，在缺氧时肿瘤内组织诱导缺氧诱导因子1a (hypoxia inducible factor,HIF-1a)[9]和缺氧诱导因子2a(HIF-2a)来刺激血管的生成，HIF-1a 可以诱导并激活VEGF,进一步结合并激活了VEGFR,从而激活了VEGF 途径[10]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是血管生成的主要调控因子，其对血管内皮细胞起到特异性作用，促进内皮细胞的增殖和迁移[11], VEGF 蛋白与其受体VEGF-R 的结合可激活VEGFR 的胞内酪氨酸蛋白激酶域，启动 VEGF 信号的传导，使细胞增殖与分化得以调控。多种途径导致肿瘤细胞高水平的促血管生成因子，有助于形成异常的血管网络，其特征是血管混乱，不成熟和可渗透，导致肿瘤内灌注不良。由受损的肿瘤灌注产生的低氧微环境可以促进更具侵略性的肿瘤细胞的发生，也可以阻碍免疫细胞的杀伤肿瘤作用。此外，异常的肿瘤灌注还降低了化学治疗药物的扩散和放射疗法的效率[13]。为了对抗这种恶性循环，抗血管生成药物逐渐成为抗肿瘤药物中不可或缺的一部分。针对VEGF/VEGFR 及其下游信号通路的抗血管生成药物的研发是当前肿瘤抗血管生成治疗临床前期研究的热点。

2 抗血管生成药物在食管癌中的研究进展

2.1 抗VEGF/VEGFR 单克隆抗体

2.1.1 贝伐珠单抗(bevacizumab)

贝伐单抗于2004 年经美国食品和药品管理局批准，是目前全世界第一个被批准用于抑制血管生长的单克隆抗体药物[14]，是一种可与人VEGF-A 的所有亚型结合的鼠VEGF 单克隆抗体，通过阻断VEGF-VEGFR 信号途径，抑制内皮细胞增殖和血管形成，从而达到抗血管生成、肿瘤生长[15]，与此同时，通过将畸形的肿瘤血管正常化，使化疗药物作用于肿瘤组织。Ku GY[16]等人对33 例局部晚期食管和胃食管交接部腺癌进行了一项II 期单臂研究，贝伐单抗联合诱导化疗(顺铂/伊立替康)并同时放疗，其结果在放化疗毒副反应没有明显增加，但也未达到良好的治疗效果。较高基线VEGF-A 水平与生存改善趋势相关，白玉[17]等人对160 食管癌患者进行了前瞻性研究，对VEGF 表达(+)的患者而言贝伐单抗有显著的治疗效果，相反对缺乏VEGF 表达的患者，贝伐单抗则没有表现出较为客观的抗肿瘤作用。贝伐单抗在肿瘤临床治疗上也存在很大的局限性。但临床试验发现在卵巢癌、恶性胶质瘤、转移性乳腺癌和转移性黑色素瘤等众多实体瘤中，贝伐单抗仅能改善某些实体瘤患者的无进展生存期(progression freesurvival, PFS),不能改善总生存期(overall survival,Os),且偶尔会发生致命的副作用，因此不能用于治疗这些癌症。另外，贝伐单抗相关的毒性作用包括高血压，VTE，GI 穿孔和TE 瘘管等，一些meta 分析结果证实，与单纯化疗相比，Bevacizumab 导致的致死性不良事件概率更大，且会增加眼疾患者的风险。

2.1.2 雷莫芦单抗(ramucirumab involved regimen, RIR)

雷莫卢单抗是一种重组IgG1 单克隆抗体，它高亲和力与胞外结构域的血管内皮生长因子受体2 (VEGFR-2)结合，阻断VEGF 与其受体的结合，从而达到抑制肿瘤新生血管生成，减少肿瘤组织的血供，达到控制肿瘤生长、转移等目的[18,19]。近几年已经开展了多项关于含雷莫卢单抗治疗晚期实体瘤的多中心随机对照试验(randomized controlled trials RCTs)，2014年雷莫卢单抗经FDA 批准用于进展期胃癌或食管胃交界部腺癌的二线治疗。FUCHS 等[20]和WILKE 等[21]分别进行的RIR 二线治疗晚期食管胃交界癌和胃癌的III 期临床试验，结果提示患者有总生存的获益。在一项研究雷莫鲁单抗的治疗相关并发症的meta 分析结果显示，与不含雷莫卢单抗方案相比，在2-3 级不良反应方面，含雷莫卢单抗的方案增加了患者 高 血 压(RR-3.75,95%Cl:2.83-4.96,P＜0.000 01)、胃 肠 道 穿孔(RR=3.37,95%Cl:1.51-7.54,P-0.003)的发生率，但并不增加腹泻、出血/血肿、动静脉血栓栓塞事件的发生率。这些证实了VEGF / HER2 抑制剂作为二线单药治疗，可以延长胃腺癌患者(包含了食管胃交界部腺癌)的OS[22]。但对于雷莫卢单抗单药或联合放化疗治疗国内食管癌的研究报道较少。

2.2 小分子受体酪氨酸激酶抑制剂(Small molecule tyrosine kinase inhibitors, TKIs)

小分子TKI 可与三磷酸腺苷(ATP)竞争胞内段酪氨酸激酶域竞的ATP 结合位点，抑制其磷酸化过程，阻断细胞下游信号转导通路的激活，从而抑制肿瘤血管生成[23]。

2.2.1 舒尼替尼(Sunitinib)

舒尼替尼是一种高选择性多靶点小分子口服酪氨酸激酶抑制剂，可抑制多种酪氨酸激酶受体，如血管内皮生长因子受体(VEGFR)、FNS 样酪氨酸激酶( FLT 3)、抑制干细胞生长因子受体(KT)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)等多种酪氨酸激酶受体[24]，具有抗肿瘤血管生成和抗肿瘤细胞增殖等多种生物学活性[25,26]，自2006 年被美国食品与药品管理局(Food And Drug Administration,FDA)批准上市。主要用于临床上晚期肾细胞癌、对伊马替尼耐药和(或)治疗失败的胃肠道间质瘤的治疗。在一项探讨舒尼替尼对食管癌细胞的放射敏感性的研究中[27]，对离体的食管鳞状细胞癌(ESCC)细胞株在照射前24 小时给予舒尼替尼治疗，结果发现其能有效地致敏ESCC 细胞，致敏率为1.13-1.72。此外，舒尼替尼可增加辐射诱导的DNA 双链断裂，促进ESCC 细胞凋亡，并诱导G2/M 期阻滞。放射增敏伴随着细胞凋亡的增强，并受细胞凋亡的内在途径调控。在C Wu 等人[28]的一项关于舒尼替尼在食管癌和胃癌症复发/难治患者中的II 期研究结果提示舒尼替尼具有良好的耐受性，但仅对部分患者有益，在此次研究中首次报道了补体因子B(CFB)差异表达作为实体瘤中抗血管生成疗法疗效的潜在预测指标，并且有可能在抗VEGF 药物的未来试验中进行进一步的研究。基线血清VEGF-A 和VEGF-C 的水平变化具有作为临床获益的早期预测指标潜质，对未来试验的设计具有重大的潜在影响。在另一些由A. M. Horgant 团队[29]关于治疗后辅以舒尼替尼的II 期研究中，36 例接受舒尼替尼治疗的患者中位生存期为35 个月，2 年存活概率为68%。对照组中，中位生存期为36 个月，2 年生存期为67%，没有迹象表明与三联疗法相比有额外的好处，且耐受性差，16 名(39%)患者因复发而停药，12 名(33%)患者因毒性停用，3 名(8%)患者要求停止治疗，Bin Zhao 等人[30]在一项关于舒尼替尼给药与致命不良事件(FAE)之间的关联meta 分析中发现导致FAE 的最常见原因是出血(26.9%)，而舒尼替尼的使用与实体瘤患者发生FAE 的风险增加有关。

2.2.2 索拉菲尼(sorafenib)

索拉非尼是一种多激酶抑制剂目标的多个的RTKs 包括：VEGFR-2，PDGFR，RET，FLT3 和RAF1[31,32]。Yelena Y.J 团队[33]为确定索拉非尼在难治性食管和GE 交界性肿瘤中的单药活性进行了一项II 期试验，其实验结果提PFS 为3.6 个月，OS 为9.7 个月，认为索拉非尼疗法主要具有抑制细胞生长的作用，对于稳定期的肿瘤疗效更佳。Weijing Sun[34]等人完成了另一项关于索拉非尼、多西他赛和顺铂联合治疗转移性或晚期食胃管交界部腺癌或胃腺癌患者的疗效和毒性的II 期临床研究，在44名研究对象中，有18 名表现出部分反应(41%；90%CI，28%至54%)。中位无进展生存期为5.8 个月(90%CI5.4-7.4 个月)。中位总生存期为13.6 个月(90%CI8.6-16.1 个月)。该方案的主要并发症是中性粒细胞减少(在64%的患者中达到3 至4 级),该团队认为此方案具有可观的疗效和可接受的并发症，建议索拉非尼可联合化疗进行抗肿瘤治疗。

2.2.3 阿帕替尼(apatinib)

阿帕替尼是一种新型小分子VEGFR-2 口服的阻断剂，受体TKI 选择性、结合亲和力大于其他的靶向药物[35,36],并且还能抑制MAC-RET 融合基因[37]。阿帕替尼具有广泛的抗肿瘤活性[38],目前阿帕替尼已被批准单药推荐用于晚期胃癌的三线治疗，同时也在多种实体瘤治疗中不断地进行探索[39]。2017 年的一项研究报告[40]指出阿帕替尼对晚期食道鳞状细胞癌有效。在62 位每天服用500 mg 剂量的患者中，有15 位患者出现PR，31 位患者达到了SD，其缓解率为24.2%，疾病控制率为74.2%。PFS 和OS 的中位数分别为3.8 和7.0 个月。与二线化疗相比，阿帕替尼对晚期ESCC 有更好的干预效果。Li J.Qin 团队[41]进行了双盲随机II 期研究，在144 例中国转移性或晚期胃癌或胃食管连接癌患者中，对照组(对安慰剂+每日一次850 mg 阿帕替尼)与实验组(每日两次阿帕替尼 425 mg)在三线治疗中进行了研究。据此次检索发现，这是第一个证明TKI 能改善OS和PFS 的研究，也是第一个在三线治疗中显示两种剂量的OS中值PFS 和ORR 均值得到改善的研究。该团队的另一项Ⅲ期临床研究中[41]，273 例二线及以上化疗失败后的晚期食管胃交界部腺癌或胃癌患者被随机分为阿帕替尼组和安慰剂对照组，两组的mOS 分别为6.5 个月和4.7 个月(P=0.0149)，mPFS 分别为2.6 个月和1.8 个月，亦得到较为可观的结果。针对阿帕替尼治疗多种肿瘤的Ⅱ或Ⅲ期临床试验正在进行。北京肿瘤医院张晓东团队的研究人员启动了II 期研究(ClinicalTrial.gov 标识符NCT03251417)，以探讨伊立替康和阿帕替尼联合治疗在一线化疗或放化疗中失败的不可切除或转移性ESCC 患者的疗效和安全性，其结果值得期待。然而联合放疗治疗食管癌的相关研究目前报道较少。

2.2.4 安罗替尼(anlotinib)

安罗替尼是我国自主研发的一种新型的多靶酪氨酸激酶抑制剂，旨在主要抑制VEGFR2 / 3，FGFR1-4，PDGFRα/β，c-Kit和Ret[43]。2019 年在我国食管癌放疗指南[44]中，安罗替尼在食管鳞癌抗血管治疗中获得推荐，Jing Huang 等人[45]在一项随机、双盲、多中心(中国13 个中心)、安慰剂平行对照的Ⅱ期临床试验(NCT02649361)，主要评估安罗替尼作为单药治疗在化疗后进展的食管鳞癌患者的疗效(PTS)及安全性，其结果提示安罗替尼组中位PFS 为3.0 个月，安慰剂组为1.4 个月，疾病控制率(Disease control rate,DCR)分别为64%和18%(P＜0.0001)。安罗替尼改善了PFS 和DCR，安全性可控。邵岚团队[46]的回顾性研究中得到安罗替尼治疗的ORR 为9.1%，DCR 为77.3%，中位PFS 为4.43 个月，认为安罗替尼治疗复发和转移性食管鳞状细胞癌有效，患者耐受性好，不良反应少。张学文[47]在安罗替尼联合放疗治疗晚期不可切除食管癌的临床研究也发现其可提升临床疗效，进而降低患者死亡率。藏元生团队对于安罗替尼与特瑞普利单抗联合使用作为一线治疗在晚期食管胃交界癌或胃癌中疗效和安全性的一项单臂，单中心的II 期临床试验正在进行中(NCT04278222)，其结果值得期待。

2.3 血管内皮抑素(Endostatin，ES)

O'Rellyt 等[48]首先发现一种对肿瘤新生血管内皮细胞有特异性生长抑制作用的蛋白质，将其命名为血管内皮抑素。血管内皮抑素是一种内源性的抗肿瘤血管生成因子，特异性地作用于内皮细胞，尤其是微血管的内皮细胞，ES 能够阻断VEGF 诱导的VEGFR-22 受体型酪氨酸激酶活化和下游事件，从而抑制内皮细胞增殖和迁移[49]。

恩度®(重组人血管内皮抑制素注射液)是在2000 年由我国罗永章教授团队[50]利用大肠杆菌将重组人内皮抑素表达，并在内皮抑素的N 端加了9 个氨基酸。是一种广谱的抗血管生成分子靶向物，研究[51]表明其能通过抑制肿瘤形成过程的病理性血管生成及抑制肿瘤细胞增殖和转移，从而达到抗肿瘤作用。赵意等人[52]在探讨恩度联合紫杉醇+顺铂(TP)方案对食管癌细胞的抑制协同作用时发现恩度联合TP 组能明显抑制食管癌移植瘤的生长，肿瘤体积、重量 (P＜0.05);且食管癌细胞凋亡率、Bax 表达高于其他组(P＜0.05),抗凋亡蛋白Bcl-2 表达低于其他组(P＜0.05)从而验证恩度联合TP 方案能明显抑制食管癌细胞及移植瘤的生长。孙志强等[53]在探讨重组人血管内皮抑素对食管癌细胞的放射增敏作用及其机制时发现rhES 对体外食管癌细胞具有明显的辐射增敏作用，其机制与其抑制细胞HIF-1α、VEGF 蛋白表达以及对细胞凋亡相关基因bax 的表达调控、诱导细胞凋亡密切相关。胜照杰等[54]在观察恩度联合三维适形放疗治疗老年性III 期食管癌的近期疗效中发现恩度与三维适形放疗联合应用，能明提高治疗老年晚期食管癌的中位生存期，且安全性较好。Zhong[55]等人的研究中对于38 例无法切除但没有全身性食管转移性食管鳞癌(T4 或IVA 期)患者的同步放化疗治疗中，以有无使用内皮抑素分组，CRT+内皮抑素组的中位生存时间高于单纯CRT 组(18.2 个月VS 11.6 个月)，CRT+内皮抑素组的1 年和3 年OS 率也高于单纯CRT 组(分别为72.0%和32.0% VS50.0%和22%)。内皮抑素并未增加与治疗有关的并发症。刘莺[56]等人在研究恩度(YH-16)联合多西紫杉醇(DOC)和顺铂(DDP)一线治疗晚期食管鳞癌的疗效及不良反应中，却未发现恩度联合多西紫杉醇和顺铂一线治疗晚期食管鳞癌延长TTP 及OS 的证据。

3 总结与展望

食管癌恶性程度高、总体预后较差，对于放化疗的敏感度低，随着近年来基因靶向药物的进展，新型药物不断研发，多种治疗手段联合使用有望为食管癌患者带来预后的改善。其中抗血管生成为重要的一个突破点，不但能改善肿瘤组织的乏氧状态，改善肿瘤异常化血管，还可增强肿瘤细胞的放射敏感性，与此同时亦可以抑制疾病的进展演化。然而，如上文所述，对于治疗效果及安全性的研究结论存在着不一致，抗血管药物是否会增加治疗并发症、是否能真实的改善预后仍需要优质的研究来进一步去验证。与此同时，对于药物剂量的把控、优势人群的选择，治疗手段最优化整合等均是在未来研究中不可或缺的一部分。再者，我国食管癌分布具有一定地域特点，因此还需要更多基础型、临床型研究以进一步探索符合我国人群的个体化治疗方案也是重要工作之一。