精准心肺复苏模式对心脏骤停患者抢救成功后意识恢复和神经功能恢复的影响

张明科 赵亚缇 苏玉敏

郑州大学第一附属医院EICU，河南省郑州市 450000

心脏骤停是引起患者院内或院外死亡的重要原因，其诱因多样，预后不良，是急救医学面临的重大挑战。心肺复苏(CPR)是心脏骤停抢救的重要手段，目前国内外CPR成功率较前有明显提升，但患者总体生存率及CPR后自主循环恢复(ROSC)患者的最终存活率仍较低。“精准心肺复苏模式”是在传统的CPR模式基础上提出的，旨在通过个体分析、精准检测等手段，不断提高个体化治疗水平，进而提高救治成功率，最终改善患者远期存活率和预后的新型医疗模式[1]。本文通过对我院190名心脏骤停患者抢救史的回顾性分析，探讨使用“精准心肺复苏模式”效果及其临床推广的意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2019年1月我院收治的190例心脏骤停患者临床资料。以我院急诊科提出的“精准心肺复苏模式”进行抢救治疗的90例患者作为实验组，以经典的常规心肺辅助方案进行抢救治疗的100例患者作为对照组。纳入标准：院前救治、院内急诊就诊或院内治疗患者，发生非外伤性心脏骤停，符合心脏骤停的诊断标准[2]。排除标准：年龄<18周岁；外伤性心脏骤停；不能判断患者心脏骤停时间；合并晚期恶性肿瘤、严重多脏器功能衰竭等临床终末期疾病患者；临床资料不全的病例。最终，实验组中男55例，女35例，年龄18～91岁，平均年龄(63.54±12.81)岁，心源性心脏骤停58例，非心源性心脏骤停32例，骤停至获得心肺复苏期间相隔0～15min，平均相隔(5.20±0.80)min；对照组中男56例，女44例，年龄18～86岁，平均年龄(61.74±11.93)岁，心源性心脏骤停59例，非心源性心脏骤停41例，骤停至获得心肺复苏期间相隔0～14min，平均相隔(5.25±1.02)min。经比较，两组患者在年龄、性别分布上，发生心脏骤停原因、发病到获得CPR抢救的间隔时间等一般资料之间，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 入选患者的治疗均遵循AHA 2015年《心血管急救指南》(以下简称《指南》)[3]，实验组采用“精准心肺复苏”模式，强调责任明确、治疗准确、效果确切，具体到实施过程中，主要分为“分工精准”“按压精准”“通气精准”“监测精准”“数据反馈精准”等内容。我院“精准心肺复苏”单元主要包括：(1)精准分工：院前抢救1名医生1名护士、院内抢救1名医生2名护士分别组成院前及院内抢救小组，成员密切配合，精准完成患者施救；(2)精准按压、精准通气：参与抢救小组的成员均按照《指南》要求，对心脏胸外按压及人工通气进行专项培训考核上岗。其中胸外按压标准要求按压深度5～6cm，频率100～120次/min，连续按压避免中断，按压后充分使胸腔回弹。通气标准要求采用仰头抬颌法及三指通气法(DC法)，避免过度通气；(3)监测精准：我院引进ZOLL-X系列心电监护系统，使用SUNLIFE自动心肺复苏设备，对患者进行生命体征的实时监测，同时采用呼气末二氧化碳分压(PET CO2)对患者通气情况进行动态掌握，实时监测通气效果；(4)数据反馈精准：采用的心电监护及自动心肺复苏系统均可及时储存、上传监控数据，针对数据进行分析处理，动态调整治疗方案。对照组采取经典常规心肺复苏模式，并参照utstein模式，按照急诊CPR标准记录抢救过程。

1.3 观察指标 对比两组患者ROSC时间及持续时间，复苏成功后患者24h存活率及患者总体出院存活率，神经系统功能格拉斯哥(GCS)评分等：(1)ROSC标准[4]：生命体征监测，患者恢复心脏自主搏动，或患者体检可触及持续30s以上的大动脉搏动。ROSC持续时间为从患者临床检测显示ROSC恢复起，至宣布患者临床死亡或患者出院止，此期间患者有效心脏搏动和循环总时间；(2)心肺复苏成功标准[5]：①有证据显示患者自主循环恢复，如自主心搏等,末梢循环恢复，如口唇红润等；②有证据显示患者自主呼吸恢复，或在人工辅助通气下监测显示心跳恢复且血氧饱和度≥95%；③瞳孔较复苏前缩小，检测直接及间接对光反射有反应，或眼球能够根据指示运动；(3)出院存活标准：经救治，患者存活达到出院标准，可步行出院。出院时患者神志清晰，体征稳定。出院存活率=出院存活病例数/接受抢救总人数×100%。24h存活率=抢救起24h内存活病例数/接受抢救总人数×100%；神经系统功能格拉斯哥(GCS)评分[6]：①E：睁眼反应，自发睁眼=4分，语言唤起睁眼=3分，针刺刺激睁眼=2分，无睁眼=1分；②V：言语反应，交谈正常=5分，言语错乱=4分，言语不当(对答无关)=3分，仅存发音=2分，无法言语=1分；③M：运动反应，运动正常=6分，针刺显示疼痛定位反应阳性=5分，疼痛屈曲反应阳性=4分，出现肢体屈曲异常=3分(提示患者去皮层僵直状态)，出现肢体异常伸展=2分(提示患者去脑僵直状态)，深昏迷无反应=1分。GCS评分=E+V+M总分。

2 结果

2.1 两组患者ROSC、复苏成功、24h存活及出院存活情况比较 实验组在ROSC恢复率、CPR成功率和患者总体存活均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者ROSC、复苏成功、24h存活及出院存活情况比较[n(%)]

2.2 两组ROSC恢复患者ROSC恢复时间和持续时间情况比较 实验组成功ROSC恢复患者ROSC恢复时间短于对照组，ROSC持续时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ROSC恢复时间与持续时间比较

2.3 两组存活患者神经系统功能恢复情况比较 实验组存活患者复苏当刻及12h、24h后GCS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组存活患者各时间点GCS评分比较分)

3 讨论

心脏骤停是患者在无重大心脏病变的情况下，突发的心脏有效收缩和泵血功能障碍，是常见的临床心脏疾病，可导致患者有效循环血量剧烈减少，进而引起严重的氧债和酸中毒，是导致患者死亡的常见原因之一。目前对心脏骤停的认识中，第一时间有效高质量的CPR已作为抢救标准得到共识。2015年AHA发布的《心肺复苏及心血管急救指南》[7]中，重新强调了高质量的按压标准和通气标准。要求“按压深度5～6cm，胸廓应在放松按压后充分自然回弹，按压频率控制在100～120次/min，按压过程应尽量持续有效，减少间断(CCF>60%)；通气采用DC法为宜，控制通气量避免过度通气”。同时也指出，高质量的心肺复苏程序要建立“持续性评估和改性”系统。

研究[8]显示，“精准心肺复苏模式”在临床上的广泛应用，对于提升复苏成功率，提高存活率，降低神经系统损伤具有积极意义。“精准心肺复苏模式”更关注患者个体差异，着眼个体化治疗，强调多重施治、精准医疗，旨在提高心脏骤停患者心肺复苏成功率和最终生存率的一种医疗模式，主要包括“分工精准”“按压精准”“通气精准”“监测精准”“数据反馈精准”等内容[8]。但对于具体的复苏模式实施，目前尚无统一标准。我院在“精准心肺复苏模式”思想指导下，建立经过专业培训的院内院外急救小组，配合先进的实时监控抢救设备，摸索出一条适合当前医疗条件的精准CPR程序。本文结果发现，“精准心肺复苏”较传统的CPR抢救方式在患者ROSC成功率及维持时间、复苏成功率及远期存活率上均具有较明显的优势，且采用“精准心肺复苏模式”的患者除较高的复苏成功率外，还能较早恢复意识，早期获较传统CPR更高的GCS评分，预示其神经系统恢复情况更好，更有机会获得较好的神经系统预后。

综上所述，“精准心肺复苏模式”对提高心脏骤停患者的抢救成功率和远期预后具有积极意义，对心脏骤停的院内院外抢救具有推广价值。