不同麻醉深度下腹腔镜手术老年患者POCD 与血清S-100β 蛋白水平相关性分析

林立荣 覃东克 伍凤洁

（佛山市顺德区伦教医院 广东 佛山 528308）

术后认知功能障碍（POCD）是老年患者手术后常见并发症，与手术创伤、感染、麻醉、心理因素等密切相关，麻醉深度对POCD发病率的影响仍然存在争议。腹腔镜手术临床应用日趋广泛，在老年患者中因创伤小、恢复快尤为突出。我科选择60 例腹腔镜下腹部手术老年患者，研究以不同麻醉方法控制麻醉深度，对比分析POCD 发生率与血清S-100β 蛋白浓度的变化趋势，经医学伦理委员会批准，对其相关性进行分析，总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2019 年12 月我科60 例择期腹腔镜下腹部手术的患者,ASA Ⅰ～Ⅲ级，预计手术时间1h ～3h。排除对象：有症状的神经系统疾病、需服用抗抑郁药、已确诊存在阿尔茨海默症、酗酒或严重心血管、肝、肾疾患。术前测试不依从、无法沟通，以及不能完成术后随访者。体重波动范围超过标准体重的±25%。组间年龄、性别、手术时间、简易智能量表（MMSE 评分）等临床资料比较差异无统计学意义(见表1）。所有入选患者均对研究过程知情同意。

1.2 方法

将60 例患者随机分两组，每组各30 例。术前用药：盐酸戊乙奎醚0.1mg/kg，麻醉诱导前静脉注射。深麻醉组行气管插管全身麻醉，BIS 控制在45 ～50；浅麻醉组行硬膜外复合喉罩全麻，BIS 控制在55 ～60。入室后全程监测脉搏、指血氧饱和度、心电图、无创血压、呼气末二氧化碳。麻醉前后、术中、术毕复苏过程脑电双频指数（BIS）。麻醉方法：浅麻醉组行T12～L1或L1-2硬膜外穿刺置管，于0.5%盐酸罗哌卡因分次注射，出现合适的麻醉平面后静脉诱导置入喉罩行复合全身麻醉：深麻醉组行气管插管全麻，两组患者麻醉诱导方法相同：静脉泵注盐酸右美托咪定0.1μg/kg、推注芬太尼0.2μg/kg、维库溴铵0.8mg/kg 及丙泊酚2mg/kg。气管插管或喉罩成功置入后连接麻醉机连行机械通气，潮气量6 ～8mL/kg，频率12 ～15 次/min，血氧饱和度不低于95%，调节通气量呼气末二氧化碳维持在35 ～45mmHg。麻醉维持方法：以丙泊酚泵注速度及七氟醚吸入浓度调节BIS 值在组间的要求范围，二组麻醉用药种类相同。

表1 两组患者术前一般资料的比较（±s）

表1 两组患者术前一般资料的比较（±s）

分别于术后1 天、术后7 天抽取静脉血4ml，离心20min 后取2ml 血清为标本，检测S-100β 蛋白浓度。并行简易智能精神状态检查量表评分（MMSE）：测试计算、定向、重复和记忆力、语言实践能力，测试结果较术前下降≥2 分，即可诊断为POCD。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS16.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者术后1d、7d 血清S-100β 蛋白水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后认知功能障碍发生率浅麻醉组显著低于深麻醉组，差异有统计学意义(P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清S-100β 蛋白水平与术后POCD 发生率比较

3.讨论

术后认知功能障碍是指手术及麻醉后发生的一种认知能力下降，精神、行为紊乱，记忆力、语言表达、理解能力受损。严重影响社会适应能力、自理能力，可延迟术后康复，增加术后病死率，加重社会和家庭经济负担等危害。POCD 在老年患者中发病率高，术后随访不细致忽略了轻症患者，缺少追踪难于发现远期仍有症状的患者。是老年患者常见短期或长期术后并症，严重影响了患者术后生活质量。简易智能精神状态检查量表评分法对POCD 的评价方法最为简单可行[1]。

高龄是最为明确的导致POCD 的因素[2]，高龄导致患者神经系统退行性改变，增加围术期神经系统并发症的风险。术前的高甘油三酯、高血糖、高血压病史，低血压、缺氧、术前用药如抗胆碱酯酶类药物、手术创伤、感染等均与其发病密切相关。受教育程度、麻醉和手术时间[3]，腹腔镜手术中二氧化碳气腹压力及气腹时间也是重要因素。术后卧床、呼吸道感染，麻醉复苏时间延长、转送ICU 等均与POCD 的发生有关。POCD 是多因素导致的病理现象，全身麻醉药物是其中一个致病因素[4]。麻醉因素有麻醉方式、麻醉药物。麻醉可能导致患者中枢神经系统炎症、胆碱能神经功能改变等[5]。有文献报道，老年患者行区域阻滞麻醉POCD 发生率低于全身麻醉，可能因麻醉、镇痛药用量相关。因此，有学者建议老年患者应尽可能采用区域阻滞麻醉[6-7]。人口老龄化时代已到来，老年患者接受手术的比例越来越高，减少术后并发症，加速术后康复也越来越受到重视，成为了手术相关专业研究热点。麻醉对POCD 发生的影响有不同观点，麻醉深度对老年患者POCD 的研究已引起广泛关注。

BIS 是对脑电图的功率和频率双频分析的混合信息合成的数字，以0 ～100 表示，能反映大脑皮层抑制程度，可用于监测麻醉、镇静深度、预计或诊断脑死亡，协助诊断神经系统疾病有重要价值。BIS40 ～60 是临床麻醉范围。因此全麻过程监测脑电双频指数非常必要，应确保合适的麻醉深度，降低手术应激反应，维持各项生命体征平稳，减少术中知晓发生率，也避免麻醉过深，减少苏醒延迟等方面起到重要作用。BIS 是临床上监测麻醉深度无创、简易的手段[8]。BIS 值低于40 为深度麻醉；40 ～59 是最常用麻醉深度；60 ～79 时为浅度麻醉；清醒状态下数值在80 ～100。本研究将患者随机分为浅麻醉组和深麻醉组，30 例深度麻醉组行气管插管全麻，术中 BIS 值在45 ～50；另30 例行硬膜外复合喉罩全麻（浅麻醉组），BIS 控制在55 ～60。结果显示BIS 值控制在55～60 的复合浅全麻组术后1、7d POCD 的发生率均显著低于BIS 值45 ～50 的深麻醉组。较浅麻醉可以促进术后认知功能的恢复并减少麻醉药物的使用量。但有报道结果显示较低BIS值POCD 的发生率更低，可能是由于深麻醉可以降低脑组织细胞代谢率、起中枢保护作用[9-10]，减少内隐记忆、避免心理创伤，降低术中的应激反应及炎症反应，利于早期认知功能的恢复，可降低POCD 远期的发生率，但有待进一步证实[11]。高龄患者全麻后易影响认知功能，合理应用麻醉药物与合适的麻醉深度非常重要。亦有的研究结果显示麻醉深度与POCD的发生并无关联，麻醉深度对 POCD 的影响仍存在争议。

血清和脑脊液中S-100β 蛋白的变化与神经系统的损伤有关，95%存在于脑组织中，是神经胶质的特异性标记蛋白。中枢神经组织细胞损伤时血清浓度可出现异常[12]。有文献报道POCD 患者血清S-100β 蛋白浓度升高，可能POCD 的生物化学机制[13-14]，可为POCD诊断提供参考价值。S-100β蛋白有特异性高，化学性质稳定，麻醉药物不干扰检测结果。本研究中麻醉深度不同，BIS 值均控制在临床麻醉范围之内，结果显示术后第1、7 天血清S-100β 蛋白深度并无显著差异。但浅麻醉组 POCD 发生率显著低于深麻醉组，可能采用复合麻醉良好镇痛，减少全麻醉药物用量有关，从而为老年手术患者麻醉方式的选择提供参考。文献报道60 岁以上老年患者在接受腹部外科手术后1 周术后认知功能障碍的发生率为25%,即使在术后3 个月,其发生率仍高达10%[15]。本研究样本量过少，术后随访时间短，麻醉深度对POCD 远期的影响仍需进一步探讨。