24h 动态血压变异性与脑小血管病患者认知障碍的相关性分析

张伟劲 叶锦龙

（1 广州医科大学附属第二医院神经内科 广东 广州 510260）

（2 广东三九脑科医院神经内科 广东 广州 510510）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉和微静脉而导致的一系列临床、影像学和病理学综合征，其病因复杂、病种类型多样，以无症状性SVD、腔隙性卒中和认知功能障碍为主要表现类型，其相关的认知障碍是血管性认知障碍的主要亚型[1-2]。既往研究发现高血压、年龄是SVD 的重要危险因素之一[1]，目前有研究提出血压变异性与SVD 发生、进展和预后相关[3]，而且高血压与认知功能障碍之间也密切相关。但目前有关SVD 患者认知功能障碍与血压变异性方面的研究报道不是很多，本文旨在探讨24h 动态血压变异性与SVD 患者认知障碍的相关性。

1.资料和方法

1.1 研究对象

选择2019 年1—12 月在我院就诊的102 例SVD 患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床表现符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2014》脑血管病分类诊断标准中的SVD，并经MRI 证实；（2）符合ASCO 分型标准中小血管病变型。排除标准：（1）颈部血管彩超显示存在颈动脉狭窄；（2）磁共振血管造影或常规TCD 显示Willis 环附近大血管明显狭窄或闭塞；（3）TCD连续监测显示存在血栓栓子。同时纳入同期40 例认知功能正常，及性别、年龄、脑血管危险因素和受教育程度相匹配的门诊老年健康志愿者为对照组。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：采用统一设计的表格收集并记录一般资料，包括人口统计学资料、血管危险因素和实验室检查结果。上述资料均由接受过统一培训的临床医师按照相同评价标准进行记录。

1.2.2 使用国际通用的蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）对所有对象进行认知能力评估，由一名经验丰富的精神科主治医师进行测试和评定，评估时未提供相关临床及影像学资料。量表总分为30 分，分数越高提示患者的认知功能越好，低于26 分为认知功能障碍。根据得分情况，分为认知功能正常组（40 例）、轻度（32 例）、重度（30 例）认知功能障碍组。同时选取40 例正常健康者作为对照组。

1.2.3 在入院后24 ～72h 期间采用便携式无创性动态血压监测仪对SVD 患者及对照组进行24h 动态血压监测，监测期间尽可能不添加降压药或不调整原有降压药。将血压仪袖安装在非优势侧或非偏瘫侧上臂，设置日间血压每30min 测一次，夜间血压每1h 测一次，时间设定日间为：6:00am ～10:00pm，夜间为10:00pm ～6:00am。24h 血压的有效监测次数大于应获次数的80%。记录以下参数：24h 平均收缩压（24h mSBP）和24h 平均舒张压（24h mDBP），24h 平均脉压（24h MMP），24h 平均动脉压（MAP=DBP+1/3PP）、日间平均收缩压（dmSBP），日间平均舒张压（dmDBP）及夜间平均收缩压（nmSBP），夜间平均舒张压（nmDBP）、24h 收缩压变异系数（24h SBPCV）、24h 舒张压变异系数（24h DBPCV）、日间收缩压变异系数（dSBPCV）、日间舒张压变异系数（dDBPCV）、夜间收缩压变异系数（nSBPCV）、夜间舒张压变异系数（nDBPCV）。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0 软件包进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较独立样本t 检验及单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组件比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以总MoCA 评分作为应变量，将单变量分析中P ＜0.1 和可能有临床意义的变量作为自变量，利用多变量Logistic 回归分析确定动态血压相关指标与总MoCA 评分的独立相关性。P ＜0.05 为有统计学意义。

2.结果

2.1 对象的基本资料

期间共收治120 例SVD 患者，进一步排除18 例因为MoCA评估配合不佳和或动态血压监测有效数据不足80%的患者，最终102 例患者及40 例健康对照组纳入分析。

2.2 不同总MoCA 评分组人口统计学和临床资料的比较

2.2.1 102 例SVD 患者根据总MoCA 评分分为认知功能正常组（NCI 组，40 例）、轻度认知功能障碍组（MCI 组，32 例）和重度认知功能障碍组（VaD 组，30 例）。对照组（40 例）的MoCA 评分最高，NCI 组、MCI 组、VaD 组的评分依次降低，四组比较差异具有统计学差异（P ＜0.05），见表1。

表1 四组的MoCA 评分比较（±s，分）

表1 四组的MoCA 评分比较（±s，分）

2.2.2四组的一般资料无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。单变量分析显示，年龄、高血压患者构成比、饮酒史及高同型半胱氨酸（HCY）在四组患者间的分布差异有统计学意义（P 均＜0.05）。四组在一般情况及生活方式（性别、婚姻史）、其他血管危险因素（糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史、卒中或TIA 史）以及其他实验室指标（体重指数、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、尿酸）等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 不同总MoCA 评分组24h 动态血压参数的比较

单变量分析显示，24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四组间的分布差异有显著统计学意义（P 均＜0.001），nmSBP、MAP、dSBPCV在四组间的分布差异有统计学意义（P 均＜0.05），见表2。

表2 不同MoCA 评分组24h 动态血压参数的比较

2.4 SVD 患者总MoCA 评分的多变量Logistics 回归分析

以总MoCA 评分作为应变量，年龄、高血压患者构成比、高HCY 以及24h mSBP、dmSBP、nmSBP、24h MMP、dSBPCV 作为自变量，进行多变量Logistics 回归分析。因24h mSBP、dmSBP 和nmSBP 存在相关性，所以不同时进入回归分析。结果显示，年龄、24h mSBP、24h MMP 和dSBPCV 与总MoCA 评分存在独立相关性（优势比（odds ratio，OR）1.031、1.012、1.032、1.124；95%可信区间（confidence interval，95% CI）1.013 ～1.152、1.002～1.122、1.022～1.203、1.062～1.143；P=0.008、0.009、0.008、0.006）。

分别将dmSBP 和nmSBP 代替24h mSBP 进入Logistics 回归分析，结果显示dmSBP 和nmSBP 也与总MoCA 评分独立相关（OR 1.042、1.034；95%CI 1.012 ～1.153、1.013 ～1.152；P=0.007、0.007），而年龄、24h MMP 和dSBPCV 始终保持与总MoCA 评分独立相关。

3.讨论

SVD 是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征，其病因复杂，多起病隐匿，病种类型多样，是与年龄相关的高患病率疾病[1]。研究证实，SVD 是引起VCI 的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因之一，发病率高，可占血管性痴呆的 35%～67%[2]。SVD 患者认知功能障碍可出现特征性的认知减退模式，即在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累，但记忆功能相对完整，可进展为轻度认知损害和血管性痴呆。可伴随的其他非认知障碍临床表现，如情绪和行为障碍、步态障碍、膀胱功能障碍等。SVD 社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。

SVD 认知功能障碍神经心理学评估可协助诊断及鉴别诊断，需全面的认知评估量表进行评测。MoCA 量表在临床上应用广泛，在认知功能检查中具有较高的效度及信度[4]，在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害及总体认知功能筛查、评估。以MoCA 量表作为 SVD 患者认知功能筛查的工具，结果显示，四组的 MoCA 评分以对照组评分最高，NCI 组、MCI 组、VaD 组的评分依次降低。

SVD 及认知功能障碍受不良生活方式及慢性病等多种因素影响[6]，其中包括年龄、遗传、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等血管危险因素，研究一致认为，高龄和高血压是SVD 及认知功能障碍最为确定的危险因素。随着年龄的增加，SVD 及认知功能障碍的检出率均增加；另一方面，长期的高血压可以通过小血管的改变、氧化应激、脑低灌注、炎症反应、血脑屏障变化等引起SVD 及认知功能下降[1]。在本次也发现，年龄、高血压患者构成比在四组间的分布差异有统计学意义。另外，患者认知功能与饮酒、高HCY 密切相关，饮酒、高HCY也是影响SVD 认知功能障碍发病率的一个因素[5]。

关于高血压与SVD 发生和发展的研究较多，血压（包括收缩压、舒张压和平均动脉压等参数）与脑白质高信号进展、腔隙性梗死发生和复发及脑微出血发生和数量增加密切相关[6]。此外，近期越来越多的研究显示，作为是血压变化的重要参数之一的血压变异性（BPV），亦是SVD 的独立危险因素之一，而且BPV 与SVD 的关联性更为密切，尤其与脑白质高信号、腔隙性梗死、脑微出血的密切程度高于血压[7]。关于动态血压对认知功能的影响，高砚丽等发现夜间收缩压增高和日间血压短时变异性与认知功能密切相关[7]。本文单变量分析显示，nmSBP、MAP、dSBPCV 在四组间的分布差异也有统计学意义（P 均＜0.05），均与认知功能显著负相关；24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四组研究对象间的分布差异有明显统计学意义（P 均＜0.01），均与认知功能有更明显的相关性。多变量Logistics 回归分析结果显示，年龄、24h mSBP、24h MMP、dSBPCV、dmSBP、nmSBP 与总MoCA 评分存在独立相关性。可见高龄、高血压、血压变异性均与SVD 发病、进展和预后及认知功能下降密切相关。

综上所述，高血压病是SVD 及认知功能障碍的主要危险因素，24h、日间和夜间平均收缩压水平、平均脉压以及日间收缩压变异系数增高与SVD 患者的认知障碍严重程度具有相关性，监测24h 动态血压变异性有助于识别SVD 患者认知障碍的病程，降低血压可预防及降低SVD 和认知功能障碍的发生率，但老年性高血压具有老年性血压的特点，即收缩压升高，舒张压减低，脉压升高。而与灌注压相关的平均动脉压则要思量收缩压、舒张压之间的平衡。因此，在SVD 的预防与治疗过程中，特别是控制血压时应充分关注BPV，指导个体化治疗。另外，因样本例数有限，因此SVD 合并认知障碍与BPV 的相关性还有待于大规模人群研究进一步来证实。