加速康复外科在肝胆胰外科手术中的应用效果分析

杨育新 谢楠 孟怀聪 许彦丽

（1 师宗县人民医院普外科 云南 曲靖 655000）

（2 昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科 云南 昆明 650101）

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，E RA S)提出已近十余年，其理念最早由丹麦学者Henrik Kehlet 率先提出，其主旨为外科医师应在围手术期应用各种方法及手段来降低患者机体术后的应激反应，并最大程度减少术后并发症，缩短患者诊疗时间，尽可能加速术后康复[1]。当患者在围手术期时，机体处于过度应激模式，应激反应重，程度深，因此尽可能利用各种手段及方法阻断或抑制患者应激信号的传导，减轻患者身心负担，加快康复[1-2]。研究发现，该理念的安全有效，但肝胆胰系统疾病较为复杂，患者多有合并症或者肝脏损伤以及术后并发症，因肝胆胰外科大手术后的ERAS 研究起步较晚，相关的研究及文献报道较少，多停留在不同医师的少量实践及经验层面[3-4]。通过对比分析我院2010 年1 月—2018 年1 月普外科及肝胆科所收治的112 例行肝胆胰外科手术患者，系统评价ERAS 理念用于在肝胆胰外科手术中的临床应用效果及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010 年1 月—2018 年1 月所收治的112 例行肝胆胰外科手术患者。主要为肝脏切除（肝段或肝叶）胰腺部分切除、胰腺囊肿等对患者损伤较大手术。将112 例患者按围手术期的治疗情况分组，其中纳入ERAS 组患者为52 例（男27 例，女25 例），年龄31 ～76 岁，平均（54.14±21.33）岁；按照传统治疗模式的对照组患者为60 例（男31 例，女29 例），年龄33 ～78 岁，平均（56.38±23.74）岁，所有手术均在同组医生主导下实施。两组患者在性别、年龄方面，差异均无统计学意义，P ＞0.05。

1.2 纳入与排除标准

（1）所有患者术前均经影像学及实验室检查诊断明确，为肝胆胰系统外科疾病，且患者无相关系统手术史；（2）所有患者均经系统性评估，检查其心肺功能及肝肾功能等，无明确手术禁忌证；（3）排除有严重心肺功能的患者。

1.3 方法

具体手术方式：ERAS 组因肿瘤或结石所行肝脏切除的患者25 例，包括肝段和（或）肝叶切除，其中左侧肝脏切除15 例，右侧肝脏10 例，部分患者合并胆道因素加T 管引流；对照组患者40 例，其中，左侧肝脏切除28 例，右侧肝脏12 例，同上述的基本操作。胰腺相关手术，ERAS 组患者包含有胰腺癌，胰腺囊肿及假性囊肿者14 例，对照组患者12 例，两者手术方式等基本相同。胆囊手术组，因本组患者多数诊断为胆囊癌，手术时多联合肝脏进行手术治疗，其中ERAS 组患者13 例，对照组患者8 例。

1.4 干预方法

ERAS 组所有患者术前6h 禁食，术前2 ～4h 可饮少量50% 葡萄糖注射液，不行复杂肠道准备，只服用沙星类抗生素；对照组患者术前6h 禁食，禁饮，术前一夜服用复方电解质液或乳果糖清洁肠道。ERAS 组麻醉选取全麻加硬膜外麻醉，并尽量不留置胃管，术中加用电暖风为患者加温，输液器恒温等措施；对照组一律采用全身麻醉方式，通常留置胃管，无特殊保暖措施。ERAS 组患者术后尽量早期拔出气管插管，继续采用硬膜麻醉镇痛或联合阿片类止痛药物镇痛，并在术后1d 时即拔出患者的留置管道，包括尿管及手术时留置的引流管并瞩托患者下床活动，进食流质饮食，同时注意镇痛治疗。对照组患者常规使用镇痛药物治疗，瞩患者早期活动但不刻意强调，通常待患者肠道通气后再少量进食。

1.5 观察指标

所有患者术后均进行连续目测类比评分法（VAS），以术后某一时刻连续4d 的疼痛结果进行对比；统计分析患者手术前1d及术后1、3、6d 的上述炎性介质及生化指标等进行对比；记录肠道通气时间、留置管道拔除时间、下床活动及进食时间、住院总天数及术后出血、发热、切口感染等的发生情况。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 疼痛评分对比

ERAS 组的疼痛程度及评分明显较对照组低，患者术后无明显的忍受疼痛情况，较为舒适，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组肝胆胰外科大手术患者术后连续4 天疼痛程度比较（±s）

表1 两组肝胆胰外科大手术患者术后连续4 天疼痛程度比较（±s）

2.2 手术前后炎性介质及生化指标对比

术后分析两组的PCT、IL-6、CRP 及白蛋白等，可见ERAS组的各项对应指标结果均较对照组理想，差异显著（P ＜0.05）。术前两组各项指标高低表现不一致，见表2。

表2 两组肝胆胰外科大手术患者手术前后各生化指标比较（±s）

表2 两组肝胆胰外科大手术患者手术前后各生化指标比较（±s）

项目 组别 例数 术前 术后1d 术后3d 术后6d PCT(μg/L) ERAS 组 52 0.3±0.1* 3.2±0.8 2.5±0.6 1.2±0.6对照组 60 0.2±0.1 4.5±0.5 2.9±0.9 1.7±0.4 t--5.291 5.1526 4.1952 4.4195 P--＜0.05 0.0256 0.0327 0.0419 IL-6(ng/L) ERAS 组 52 8.8±2.7 131.9±22.7 91.4±12.3 41.7±8.8对照组 60 8.5±2.5 289.9±20.5 171.9±12.8 91.4±17.3 t--0.607 21.1653 24.9428 15.4628＞0.05 0.0184 0.0014 0.0082 CRP(mg/L) ERAS 组 52 5.9±1.2* 52.6±11.3 69.7±7.5 41.4±6.3对照组 60 5.3±0.7 62.4±14.3 109.2±12.4 71.9±7.6 t--2.778 3.1459 8.1635 6.1946 P--＜0.05 0.0419 0.0234 0.0349 P --WBC(×109/L) ERAS 组 52 5.6±0.5* 12.8±3.2 11.8±1.5 8.3±0.9对照组 60 5.2±0.9 15.1±2.4 13.4±1.1 10.6±0.2 t--2.963 4.1462 3.1756 4.1649＜0.05 0.0414 0.0342 0.0414白蛋白(g/L) ERAS 组 52 48.8±7.9 39.2±5.4 37.4±5.8 36.8±4.9对照组 60 47.4±6.7 33.7±4.9 31.7±5.6 31.4±3.7 t--1.003 7.1694 6.1469 5.1942 P--＞0.05 0.0419 0.0217 0.0216 P --ALT(U/L) ERAS 组 52 15.7±1.4* 227.8±45.6 181.9±32.5 101.4±22.7对照组 60 13.5±2.8 381.9±56.4 264.5±35.1 193.4±30.8 t--5.366 12.3942 11.2016 8.9215 P --＜0.05 0.0140 0.0215 0.0146

2.3 临床指标对比

各临床指标ERAS 组较对照组患者术后结果理想，术后恢复早，进食早、胃肠道不适发生少，其结果差异有统计学意义，P ＜0.05，表3。

表3 两组肝胆胰外科大手术患者手术后恢复情况比较（±s）

表3 两组肝胆胰外科大手术患者手术后恢复情况比较（±s）

分组 例数 肠道通气时间（h） 留置尿管时间（h） 下床活动时间（h） 进食时间（h） 住院总天数（d）ERAS 组 52 31.5±8.4 3.7±0.9 18.8±3.9 19.3±5.4 7.7±2.8对照组 60 46.7±12.6 16.9±4.8 36.5±14.5 47.7±8.7 12.9±3.5 t-8.44 19.65 26.33 13.22 5.21 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并发症发生率对比

分析两组患者的术后并发症发生率，ERAS 组的并发症发生率显著较对照组低，差异显著，P ＜0.05，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率[n(%)]

3.讨论

ERAS（快速康复外科）的概念是指在术前、术中及术后采取一系列已被证明有效的围手术期治疗优化方案，其主要目的是降低患者的心理及身体应激，减少炎症反应，最大限度促使患者术后快速康复[4]。患者术前可口服50%葡萄糖溶液或麦芽糊精果糖口服液减少患者术前口渴、饥饿和焦虑状态，减少患者围手术期的应激。术前选择口服乳果糖进行灌肠同时术前及术中给予一次抗生素，以减少各种感染可能。术中尽量选择腹腔镜手术，其创伤小、恢复快。术中应控制输液量，注意血糖控制，同时减少阿片及类似药物的应用，以增强患者手术后胃肠蠕动、减少肠道水肿形成，同时控制术后肠道应激。术后应积极使用阵痛药物以减轻患者术后应激。术后应早期拔除引流管并嘱患者早期进食水以减少术后黏连及促进胃肠道功能恢复[4-5]。

肝胆胰外科具体实践中，应严格按照ERAS 理念处理患者术前的各种复杂情况，对肝胆胰外科大手术患者来说，术前的各项准备也应充分重视[6-8]。胃管的放置则应遵循尽量不放置及早期拔除的原则，同时术后应早期拔除尿管也是ERAS 具体实施的关键一环[7-8]。而术中的良好麻醉方案选择对患者术后快速康复也及其重要，使用全身麻醉加硬膜外麻醉可减少单独全身麻醉药物的使用，缩短术后复苏时间而减轻患者心理负担。而由于硬膜外麻醉可有效阻断患者神经兴奋的传导，能够控制患者术后应激反应[9-11]。术中患者的体温控制也应充分强调，肝胆胰外科患者手术时间长，皮肤及体腔长时间暴露在室温中容易造成大量热量流失，而低体温会影响麻醉药物的代谢同时增加患者的术中及术后应激、增加切口感染及心脏意外的发生可能性，最终促进患者快速康复。因此，术中应使用电热器及恒温输液器，用温水冲洗腹腔等，均是理想选择[11]。同时术后的充分镇痛，早期拔除各种置管，鼓励患者早期下床活动及进食，均有利于患者的肠功能快速康复。而术后的早期进食则可在最大程度上促进患者胃肠功能的恢复，减少感染的发生概率[11-12]。本文充分证实在肠道通气时间、患者首次进食时间和住院总天数等方面，ERAS 组明显较对照组有更加良好的治疗及恢复效果。

肝胆胰外科患者在进行大手术时，由于多种损伤如手术创伤、麻醉、术后疼痛等均可使患者处于过度应激模式，加速了全身炎性介质的释放从而引起患者局部及全身炎性介质的增加，检测了PCT、CRP、IL-6 等，发现这些炎性介质在不同组别中的差异，可见在对照组中，患者明显处于过度应激反应，其炎症反应重，机体损伤较大。ERAS 理念特别强调术前的精确评估和合理手术规划及选择，术中的精准及细微操作、精细止血和器官保护，术后的充分抗炎镇痛及精良处理，而疼痛的管理对患者的围手术期一直非常关键，影响着患者的治疗及康复[12]。发现ERAS 组的并发症发生率较对照组低。由于ERAS 组患者的精细管理及早期下床活动、早期进食直接促进了患者的胃肠恢复，最大程度降低了患者的应激反应，这可能是ERAS 组结果好于对照组的原因所在。

综上所述，ERAS 组患者进行充分的加速康复干预，有效减轻肝胆胰外科大手术患者围手术期的应激发生机率，降低了患者术后并发症从而加速了患者的快速康复。由此可见，ERAS 技术及理念在处理复杂肝胆胰外科大手术中安全且有效。