打击欺诈骗取医保基金 福建通报多起典型案例

今年以来，福建省医保、公安、卫健部门深入开展联合专项整治行动，重点聚焦医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，重拳组合出击，持续巩固基金监管高压态势。

王某微重复报销骗取医保基金

王某微于2018年9月15日至2018年9月26日在解放军第一一八医院住院治疗，住院发票总金额为39669.44元。2019年4月4日，该参保人自述因发票遗失，持发票存根联复印件盖章后到福州市医保中心申请手工报销，个人账户支付7646.75元，医保统筹基金支付8619.63元。经电话联系该参保人员，其表示现在浙江省温州市工作，不在福州，否认重复报销行为。参保人在《发票遗失报销审批表》中承诺“已知晓《社保法》相关法律条款，并保证不以发票遗失骗取社会保险金”。

经福州市医保中心发函至温州市医疗保险管理中心及解放军第九0六医院（原解放军第一一八医院）核查，发现该参保人在2013～2019年同时参加温州龙湾区城乡居民医疗保险，上述医疗费用已于2018年11月6日在温州市龙湾区办理了报销手续。

参保人王某微在已知《社保法》相关法律条款的前提下，故意谎称发票遗失，隐瞒已在温州报销医疗费用的事实，重复报销骗取福州市医保基金，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》有关规定，王某微涉嫌骗取医疗保障基金8619.63元，福州市医保局依法追回被骗医保基金并将该案件移送公安机关作进一步侦查。

陈某某交通事故骗取医保基金

2017年3月15日，漳州市参保人陈某某驾驶无号牌电动三轮车与一位驾驶两轮摩托车的男子发生碰撞，导致陈某某受伤及车辆损坏的交通事故。经调解，该男子一次性赔偿陈某某3万元。事后，陈某某到医院治疗，谎称伤情为田里干活所致，由此又骗取原新农合报销款1万余元。

2021年4月，漳州市医保中心东山管理部在开展意外伤害医疗费用核查时发现了陈某某涉嫌欺诈骗保的问题线索，东山医保局第一时间安排执法人员开展调查取证，并封存报销结算单及费用发票等重要物证。经核查，参保人陈某某故意编造隐瞒交通事故及第三方责任，违规报销医疗费用10028元。依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，陈某某骗取医保基金的行为涉嫌构成刑事犯罪，东山医保局依法将涉案线索和物证移交公安部门进行查处，被骗取的10028元医保基金已全部追回。法院经审理，判处陈某某拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金3千元人民币。

李某、康某、许某、陈某、刘某虚构诊疗服务骗取医保基金

经查，2011年9月1日至2019年12月30日，李某被泉州市丰泽区城东街道卫生服务中心聘请为该中心口腔诊室负责人，负责口腔诊室日常经营管理。康某为口腔诊室的职业医师，负责给病人看病、员工工资计算和发放等。李某、康某在经营口腔诊室的过程中，为防止病人到别处就医并吸引更多病人前来就医，以达到提高诊室业绩、增加自己及其他医生收入的目的，伙同口腔诊室医生许某、陈某、刘某告知并接受病人使用家人或朋友的医保卡报销就诊费用，通过采用伪造相关病历、虚立就诊项目的方式，虚构口腔诊室提供医疗服务给病人家人或朋友的事实，骗取医保基金合计74654.79元。

2021年6月22日，经泉州市丰泽区人民法院审理，判决李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，缓刑三年，并处罚金；判决康某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金；判决许某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金；判决陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金；判决刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金。泉州市医保部门依法追回李某、康某等骗取的医保基金74654.79元。

陈某隐瞒参保人卢某交通事故受伤骗取医保基金

卢某系泉州市城乡居民医保参保人。经查，卢某的儿子陈某故意隐瞒参保人卢某交通事故及第三方责任事实，向医保部门报销应由第三方责任人承担的医疗费用，骗取医保基金14093.49元。泉州市医保部门依法追回被骗取的医保基金，并于2021年1月26日将该案件线索移送德化县公安局调查处理。目前，案件正在进一步侦办中。

邵某某冒名持卡骗取医保基金

2019年5月至2020年7月，邵某某携带其父亲的社保卡到三明市区某医院就诊，要求医生开具他克莫司胶囊，实际是给其妻使用，期间共骗取藥品金额60313.19元。邵某某的行为被发现后，退回了所骗取的60313.19元。该案经公安机关调查，2021年7月14日，法院作出判决：邵某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年；并处罚金人民币5000元。

毛某某、杨某某隐瞒外伤责任人骗取医保基金

2020年12月，南平市松溪医保局收到了12345便民服务平台的一封信访件，反映松溪县某医院违规收住有第三方责任人的交通事故病人。根据信访内容，松溪医保局立即组织稽核人员到该院开展现场检查，提取在该院就医的387名疑似外伤患者名单交予松溪公安局交警大队进行比对。经比对发现，参保人杨某在松溪县某医院住院治疗时填写的《外伤性质认定申请表》与事实不符，随即对涉事人员毛某、杨某等人进行询问并做了笔录，初步判定毛某、杨某涉嫌故意隐瞒第三方责任人骗取医保基金。

2021年4月，松溪医保局将毛某、杨某涉嫌骗取医保基金案件线索移送松溪县公安局作进一步调查处理。经查，2019年12月18日，被告人毛某驾驶二轮摩托车，载其妻杨某和女儿，在松溪县工农东路路段与朱某驾驶的电动三轮车发生碰撞，事故造成杨某左腿受伤，经松溪县公安局交警大队认定，朱某负事故的全部责任。但是，毛某、杨某却故意隐瞒交通事故真相，谎称杨某是在家中摔伤，并在松溪县某医院住院治疗，骗取医保基金13827.18元。

松溪县人民法院经审理作出判决：被告人毛某因诈骗罪被判处拘役六个月，缓刑八个月，并处罚金人民币2000元；被告人杨某因诈骗罪被判处拘役五个月，缓刑六个月，并处罚金人民币1500元。同时南平市医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回被骗取的医保基金13827.18元。