内镜下套扎和硬化剂注射联合药物治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效

丁益宏 王昌泉 李跃川 薛全胜

门静脉高压性食管胃底静脉曲张出血(EGVB)病情进展迅速，死亡率较高，预后不良。EGVB发生再次出血的几率较高，死亡率也会显著增加，因而对于首次发生EGVB的患者，给予积极止血救治和预防再次出血，显得非常重要[1]。消化内科临床对于EGVB的药物治疗主要有生长抑素、质子泵抑制剂、表面凝血剂、控制血压等，大多患者在止血后发生再出血率较高；侵入性治疗主要有内镜下套扎术(EVL)、注射硬化剂(EIS)或组织胶，以及精准断流术(ESVD)等，可以降低再出血率[2]。近年来我们对EGVB患者在药物综合治疗的基础上，采用EVL和EIS的联合治疗，有效提高了止血率，降低了再出血率，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

共选择2016年1月—2018年9月收治的EGVB患者59例，男性42例，女性17例；年龄35～73岁，平均(46.3±5.9)岁。肝硬化原因为肝炎后42例，酒精性4例，脂肪性3例；病史2～16年，平均(6.9±3.4)年；Child-Pugh分级为A级5例，B级31例，C级23例。出血部位为食管中段6例，下段21例，贲门部13例，胃底前壁10例，后壁6例；出血量(450～1 300) mL，平均(863.7±105.4) mL。血小板计数(PLT)(24～145)×109/L，平均(78.3±19.2)×109/L；凝血酶原活动度(PAT)13%～61%，平均(37.4±8.6)%。根据患者的知情选择和不同的治疗方式，分成观察组(联合治疗组)和对照组(药物治疗组)，分别为36例和23例；两组一般资料比较，具可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)纳入标准：既往有肝硬化和门静脉高压病史，经胃镜检查确诊为EGV；首次发生EGVB，具体典型的临床表现；意识清醒，具有内镜下治疗的适应证；患者对治疗方式的知情选择，医学伦理学审批。(2)排除标准：胃十二指肠球溃疡，消化道肿瘤；终末期肝病，心、肺、肾等器官功能衰竭，濒死状态；血液性疾病，用药和内镜治疗禁忌证；精神性疾病不能配合研究，失访等。

三、研究方法

(1)对照组：积极抗休克治疗，同时使用止血剂、保肝药物等，监测生命体征和血流动力学指标。醋酸奥曲肽注射液(厂商：NovartisPharmaSchweizAG；商品名：诺华善宁；批准文号：H20090948；规格：0.1 mg/支)0.1 mg用生理盐水20 mL稀释后缓慢静脉推注，时间不短于5 min；再将0.1 mg诺华善宁稀释于生理盐水100 mL中，使用静脉微泵以25～50 μg/h的速度维持静脉滴注；使用48～72 h。泮托拉唑40 mg(广东奇方药业)用生理盐水100 mL稀释后静脉滴注，2次/d，使用5～7 d。盐酸普萘洛尔片5 mg(亚邦制药)压碎溶于凉开水中口服，4次/d。(2)观察组：在对照组的基础上联合内镜下治疗。待患者病情稍稳定后行胃镜检查，清理积血和胃内容物，观察食管下段胃底的静脉曲张的范围、程度和出血等情况。先确定需要套扎的血管和范围，使用6连发套扎器(天津生物医用材料公司生产)，将静脉破口起始端部分血管及其所在的黏膜一起吸进透明帽内，使用天然橡胶圈结扎该部组织。在食管胃黏膜交界处上方2～3 cm处开始自上而下环绕而行，选择食管下段胃底曲张的靶静脉出血点起始端作为注射点，在血管内注射硬化剂(聚桂醇和血凝酶的混合液，陕西天宇制药)，每个点注射1.0～2.0 mL。术后继续禁食24 h和综合治疗；必要时3～4周后再行内镜下治疗1次。

四、观察指标

(1)疗效指标：统计两组的出血控制时间、止血成功率、住院天数和不良反应率等指标。(2)门静脉指标：于治疗前、治疗6个月和1年时，采用彩色多普勒超声探测两组的门静脉内径和流速等血流动力学指标。(3)疾病转归指标：治疗后6个月和1年时随访，观察两组的肝功能Child-Pugh分级评分、再出血率和死亡率等指标。

五、统计学方法

结 果

一、治疗效果指标的比较

观察组的出血控制时间和住院天数短于对照组，止血成功率显著高于对照组(P<0.05)。观察组发生轻度发热、胸骨后不适和食管狭窄各1例，皮疹和注射部位疼痛各1例；对照组发生3例恶心呕吐、皮疹和注射部位疼痛等轻度不良反应；两组均未发生严重不良反应，其不良反应率比较无差异(P>0.05)。见表1。

二、门静脉指标变化的比较

治疗前，两组的门静脉内径和门静脉流速等门静脉血流动力学指标比较无差异(P>0.05)；治疗6个月和1年时，观察组指标较对照组显著改善(P<0.05)。见表2。

三、疾病转归指标的比较

治疗后6个月和1年时，观察组的肝功能Child-Pugh分级评分、再出血率和死亡率均低于对照组，差异显著(P<0.05)。见表3。

讨 论

目前临床上主要的治疗药物奥曲肽具有内源性生长抑素作用，能显著减少门静脉血流量和降低门静脉压力，还可抑制胃泌素和胃酸分泌，保护和修复食管和胃黏膜[3]。泮托拉唑具有选择性抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶的活性，有效抑制胃酸分泌，促进黏膜的修复。普萘洛尔可减少门静脉和侧枝循环的血流量，降低肝窦前阻力，缓解食管下段胃底静脉曲张的进一步进展，在一定程度上改善疾病预后。EGVB

表1 治疗效果指标的比较

表2 两组门静脉指标变化的比较

表3 两组疾病转归指标的比较

患者的肝功能大多处于失代偿期，常合并凝血功能障碍，发生大出血时出血比较凶猛、出血量大，单纯采用药物保守治疗时出血不易控制，易发生失血性休克而死亡，即使控制出血后发生再次出血的可能性较大，死亡率可能达50%左右，影响了疾病预后。

刘素丽等[4]对肝硬化食管胃底静脉曲张患者采用内镜下套扎术(EVL)和胃镜下注射硬化剂(EIS)的序贯治疗，使曲张的静脉得到有效消除，总有效率达96.89%。EVL是在胃镜的指引下，使用天然橡胶圈套扎出血部位的血管，直接达到止血的目的，可起到立竿见影的效果[5]。EIS是将硬化剂注入曲张的静脉管腔中，可引起血管壁蛋白质凝固和无菌性坏死，导致静脉内血栓形成，使局部曲张的静脉缩窄、塌陷和萎缩，使门静脉内径相应缩窄，增加了血液流速，避免了静脉曲张的快速进展，降低了再次出血率[6]。本研究中，观察组在使用奥曲肽降低门静脉压力和血流量，泮托拉唑制酸护胃的综合治疗的基础上，将EVL和EIS联合使用，既解决了急性出血的急危重症，又延缓了曲张静脉的快速进展，能很快控制出血，提高止血成功率，收到较好的近期效果。

李丽等[7]研究证实，采用普萘洛尔长期维持治疗，有效降低了门静脉压力，使经过胃镜下套扎和注射硬化剂治疗后遗留的部分曲张的静脉压力进一步得到控制，有效延缓了静脉曲张的进展。在本研究中，观察组患者经过随访6个月和1年时的门静脉内径对照组明显缩小，血液流速明显增加，从而使肝功能得到一定的改善，显著降低了远期再出血率和死亡率。本研究中联合采用内镜下治疗观察组，各发生1例轻度发热和胸骨后不适，经处理后很快缓解；发生1例轻度食管狭窄，未影响进食；未发生异位栓塞、穿孔和严重感染等不良反应，且与对照组相比无显著差异，显示出较高的安全性。

综上所述，对肝硬化门静脉高压性EGVB患者采用EVL和EIS联合药物治疗，迅速有效控制出血，提高近期临床救治率；远期可改善门静脉血流动力学和肝功能，降低再出血量和死亡率，改善疾病预后，是一种简便实效、安全性较高的治疗方式。