腹腔镜下腹膜透析导管置入术联合隐匿性疝修补术一例

张熙熙 傅雪琴 杨晓燕 贾文娟 赵旭明 冯 剑 陆明晰

1 临床资料患者男，54岁，因“发现肾功能异常3年余，乏力1周”入院。患者3年余前体格检查时发现肾功能异常，于浙江大学医学院附属邵逸夫医院行肾脏活组织检查(简称活检)，病理诊断为“IgA肾病”。定期门诊随访，查血肌酐水平逐渐升高。此次入院查血红蛋白51 g/L，尿蛋白(++)；血生物化学指标：肌酐2 126 mmol/L，尿素氮56.62 mmol/L，白蛋白28.1 g/L，钾5.06 mmol/L，钙1.45 mmol/L，磷2.96 mmol/L，尿酸620 mmol/L。慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式计算肾小球滤过率2.20 mL/min。超声检查提示，双肾缩小，双肾多发囊肿。体格检查：心肺无明显异常，双侧腹股沟区未触及肿块。诊断为IgA肾病、慢性肾功能衰竭尿毒症期。须行肾脏替代治疗。根据患者的病情，经患者知情同意，选择行腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治疗。评估麻醉风险后行腹腔镜PD导管置入术。术中腹腔镜探查发现双侧腹股沟内环处缺损，右侧缺损直径约3 cm，内有大网膜疝出；左侧缺损直径约1 cm。诊断为双侧腹股沟隐匿性疝，遂于腹腔镜下先行双侧腹股沟隐匿性疝无张力修补术，再行PD导管置入术。双侧腹股沟隐匿性疝修补术：将两张大小为9 cm×15 cm的聚丙烯补片(美国柯惠公司)分别平铺于双侧耻骨肌孔，并确保补片展平覆盖疝环周边3 cm，上提腹膜覆盖补片后以3-0免打结缝合线(美国柯惠公司V-LOC缝线)连续缝合腹膜裂口。PD导管置入术：于脐左侧穿刺孔置入双卡夫Tenckhoff卷曲腹膜透析管(美国柯惠公司)，先将透析管置于腹壁皮下潜行10 cm，再穿破腹膜进入腹腔，将管端送达盆腔底部。手术过程顺利，手术时间135 min，术中估计出血量25 mL。术后无出血、血肿、感染等并发症发生。术后先行血液透析3个月，再行PD治疗，采用CCPD方案(每日夜间使用自动化PD机，透析方案为1.5%葡萄糖标准PD液2 L/次，保留3 h，共交换3次；白天腹腔内放置2 L 1.5%葡萄糖标准PD液)。患者维持PD治疗，随访2年，无疝复发、PD液渗漏和腹膜炎等并发症发生。

2 讨 论PD是针对尿毒症患者的一种有效的肾脏替代治疗。PD液灌入可引起的腹内压增高，在解剖薄弱部位疝囊易突出体表形成症状疝，导致行PD治疗的患者腹壁疝发生率较高[1]；严重者可发生小肠嵌顿坏死，导致PD治疗中断。腹股沟隐匿性疝无明显的临床症状，常规体格检查不易发现，腹腔镜检查可见腹股沟鞘状突未闭，呈一个孔洞或开放的窦道。因临床上腹股沟隐匿性疝易漏诊，PD导管置入术后在PD治疗过程中易发生腹股沟疝，导致患者不得不中断或停止PD治疗。因此，防止行PD治疗的患者发生腹股沟疝非常重要。如行PD导管置入术时发现腹股沟隐匿性疝可一并处理[2]。

传统的开腹手术置入PD导管，由于手术切口小，术野受限，难以发现隐匿性疝。腹腔镜手术具有全程操作可视化的优点，不仅可发现隐匿性疝，在PD导管置入术同期行疝修补术，可减少术后腹壁疝的发生，避免二次手术，并能减少PD导管移位发生，减轻患者术中和术后疼痛[3]。腹腔镜PD导管置入术患者同期行腹腔镜下腹股沟疝修补术是安全、可行的[4-6]。本例患者在腹腔镜下PD导管置入术中发现双侧腹股沟隐匿性疝，同期行腹股沟隐匿性疝无张力修补术，手术顺利，术后无切口出血、感染，随访2年无疝复发，无PD液渗漏、腹膜炎等并发症发生。

综上所述，腹腔镜下PD导管置入术联合隐匿性疝无张力修补术安全、可行，与既往相关报道的结论一致[7-8]。该方法的临床治疗效果尚需要大样本量的远期随访研究予以证实。