内镜下治疗合并肝硬化食管静脉曲张的食管间质瘤一例

崔 浩 赵振刚

1 临床资料患者男，63岁，因“发现食管肿物1周”入院。患者既往有乙型肝炎肝硬化、高血压病史，24年前行脾切除术。体格检查发现肝掌(+)，左侧腹部手术瘢痕，余无明显阳性体征。实验室检查：白细胞计数6.45×109/L，血红蛋白125 g/L，血小板计数207×109/L；凝血酶原活动度68%；ALT 9 U/L， AST 20 U/L，血清白蛋白33.8 g/L，总胆红素26.1 μmol/L，直接胆红素10.7 μmol/L；乙型肝炎病毒DNA(-)。术前胸部CT示：食管下段壁增厚，可见一2.0 cm×1.6 cm低回声病变(图1A)。腹部超声示：肝硬化，门静脉增宽，胆囊壁水肿，考虑为脾切除术后。胃镜示：食管中段中度食管静脉曲张，红色征阴性(图1B)；重度胃底静脉曲张，红色征阴性(图1C)；食管距门齿37 cm处可见黏膜隆起(图1D)；超声内镜显示为起源于固有肌层的椭圆形低回声肿物，大小约2.0 cm×1.5 cm，回声均匀(图1E)。

由于该患者肝硬化伴食管静脉曲张，故外科手术切除此黏膜下肿物的风险大。患者曾行脾切除术，血小板计数正常，凝血活动度尚可，与家属沟通后，拟行内镜黏膜下隧道切除术(submucosal tunnelling endoscopic resection，STER)切除食管肿物。术前评估患者的心肺功能正常，肝功能Child-Pugh A级(总分为6分)；详细告知患者及其家属可能发生的并发症。征得患者及其家属同意后予气管插管，全身麻醉下行STER。患者取左侧卧位，应用二氧化碳(CO2)注气泵注气。采用日本奥林巴斯 GIF260J内镜，镜身顶端安装透明帽，寻腔进镜，找到肿瘤，准确定位。于肿瘤上端4 cm处注射0.9%氯化钠溶液+亚甲蓝，以黏膜切开刀切开黏膜层建立隧道，逐步分离黏膜下层与固有肌层，暴露病灶，为球形白色致密组织，分离黏膜层与病灶至病灶下1 cm，继续分离病灶与固有肌层；由于病灶起源于固有肌层，结合紧密，予逐步分离，未见明显穿孔(图1F～H)。术中少量出血，予电止血钳处理，术毕观察创口，电凝裸露的血管，黏膜层未见穿孔，以7枚钛夹夹闭创面。

术后予禁食、禁水、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。术后第2天，患者出现寒战、高热，最高体温39 ℃，并出现阵发性心房颤动(简称房颤)，外周血白细胞计数最高达到27.47×109/L，中性粒细胞比例0.898，血钾3.09 mmol/L。考虑患者有肝硬化基础疾病，胃肠道黏膜通透性增大，肠道内革兰阴性菌易移位致腹腔感染，此外操作过程中革兰阳性菌易入血致菌血症，遂将哌拉西林他唑巴坦调整为美罗培南，并联用替考拉宁抗感染治疗。由心内科会诊后予以胺碘酮持续泵入纠正患者房颤，并予积极补钾治疗。患者感染得到控制后，血常规恢复正常，房颤也得以纠正。术后第2天复查胸部CT示：食管下段壁不规则增厚，管壁多发金属高密度影，考虑为术后改变；食管下段和胃底周围多发积气(图2A)。为明确有无穿孔，行上消化道造影检查示：食管中下段金属夹影，考虑为术后改变，少量钡剂食管残留；十二指肠降段憩室；食管下段胃底静脉曲张。排除食管穿孔，考虑为术中CO2气体通过肌间隙弥散所致，可能与患者肝硬化有关。术后第6天复查CT示：食管下段和胃周积气已消失(图2B)。继续予抑酸、抗感染、营养支持治疗，患者未再发热，血常规恢复正常，肝功能较术前无明显改变，好转出院。术后组织病理学检查示：食管间质瘤，低危险度(直径2 cm、核分裂<5个/50高倍视野)。免疫组织化学检测示：细胞角蛋白(-)、 S100(-)、平滑肌肌动蛋白(-)、DOG-1(+)、CD117(+)、Ki67细胞增殖指数<5%，支持诊断。

A 治疗前胸部CT示食管下段低密度影，大小为2.0 cm ×1.6 cm B 胃镜下见食管内静脉曲张 C 胃镜下见胃底静脉曲张 D 胃镜下见食管距门齿37 cm处黏膜下肿物 E 超声内镜可见固有肌层的低回声肿物，大小为2.0 cm ×1.5 cm F 切开黏膜，开辟隧道 G 暴露一白色球形肿物 H 切除的肿物标本图1 术前诊断与STER治疗过程

A 治疗后2 d复查CT示食管内呈高密度影的钛夹，食管周围积气影 B 治疗后6 d复查CT见积气影消失图2 患者术后胸部CT

2 讨 论胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一种最常见的消化道间叶组织源性肿瘤，通常需要外科手术切除[1]。随着内镜技术的发展，内镜下的微创手术可以根治绝大多数间质瘤，尤其是直径≤2 cm的GIST，经完整切除后可获得较高治愈率，手术被证明安全、有效[2-3]。

STER是在内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)基础上发展起来的一种内镜治疗技术。治疗中先将黏膜下层与固有肌层分离形成隧道，再在隧道内将肿瘤挖除[4]。该技术可保持食管黏膜的完整性，即使发生穿孔，只需闭合隧道开口，即可有效防止气体和消化液外漏。该手术方式不但可避免术后发生纵隔和胸腔感染，而且手术创面小、术后恢复快[5]。

在肝硬化患者中，由于门静脉高压致食管静脉曲张、凝血功能差、肝合成功能差等原因，术中出血风险高，术后发生感染的可能性大，创面愈合慢[6]。目前对于肝硬化患者行STER治疗鲜见报道，并无成熟经验可循，仅就笔者在操作过程中的几点体会叙述如下：①肝硬化患者属于手术高危人群，出血、穿孔风险大，术后愈合慢，易合并各种感染，术前须与患者及其家属充分沟通。②对于肝硬化伴食管静脉曲张患者，开辟隧道时须特别谨慎。可应用超声内镜小探头探查，避开曲张的静脉；同时需要有静脉曲张硬化治疗经验的医师候诊，如不慎造成曲张静脉破裂出血，及时行硬化剂注射治疗。门静脉压力高导致食管的血管压力高，笔者术中剥离肿物时发生小血管损伤后呈喷射状出血，出血速度快，需要扎实的止血功底，每次出血后应充分止血后再行下一步治疗。术中出血或预防出血推荐采用热止血钳，将海博刀调整至ESD模式，切割宽度3、切割时间间隔3、效果2，此模式可缓慢电凝出血的血管，不易穿孔，止血快速；此外剥离过程中应尽量贴近固有肌层，避免损伤黏膜下层丰富的血管。③由于肝硬化患者免疫功能差，易合并各种感染，术后的抗感染治疗十分重要，应使用强效抗生素，如治疗效果不佳，须及时调整抗生素。④术后及时纠正电解质紊乱。STER术后患者常规禁食、禁水24～72 h，故应特别注意维持患者血电解质平衡。该患者因为低钾血症引起房颤，使用胺碘酮持续泵入后转为窦性心律，如能及时纠正低钾血症，则可避免房颤发生。⑤注意保肝、营养支持治疗。肝硬化患者肝脏蛋白质合成功能差，术后禁食造成蛋白质摄入少，白蛋白水平低，术后创面愈合较慢，需加强营养，必要时可输注白蛋白。

综上，肝硬化合并食管静脉曲张患者STER治疗时出血、穿孔风险高，术后易并发感染，术中积极预防出血，操作医师须掌握止血经验与技巧，术后积极行抗感染、保肝、营养支持治疗。