中医药论治慢性冠状动脉综合征研究进展

胡雅林，邓宇莎，冷建春

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

0 引言

当今社会，心血管疾病的患病率仍逐年上升，其亦为导致我国乃至全球居民死亡的首要病因之一。而冠心病是心血管疾病中的主要分支，带来了巨大的社会经济负担[1]。关于冠心病的研究一直在更新，在《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》中首次提出“慢性冠脉综合征(chronic coronary syndromes，CCS)”的概念，并指出将冠心病分为急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)和慢性冠脉综合征。其中CCS指除急性冠状动脉血栓形成主导的临床表现以外的冠心病的不同发展阶段。从指南中我们可知在CCS阶段采取干预措施对减少向ACS的转变有重大意义，对患者远期预后也有积极意义[2]。中医对现代医学中的冠心病亦有长年的研究与探索，中医能从整体出发，在疾病发生、发展的动态过程中采用辨证思维，辨病与辨证统一，发挥中医的独特优势。本文就慢性冠状动脉综合征的中医病名、病因病机、辨证分型和中医治疗等方面进行论述。

1 病名沿革

慢性冠脉综合征是指除急性冠状动脉综合征(ACS)之外的冠心病临床类型，不仅包括既往的劳力性心绞痛、缺血性心肌病、ACS后的稳定阶段，还包括变异性心绞痛和微血管心绞痛[3-5]。由此可知，CCS的主要临床症状为胸闷、心痛，据此可归于“胸痹”、“心痛”范畴。特别需要指出“真心痛”是现代医学当中急性发作的胸闷胸痛，多指ACS，故不属于本文讨论范畴。早在春秋时期的《足臂十一脉灸经》中就有关于“心痛”病名的记载。[6]《黄帝内经》中的《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”，认识到此病病位在心；《素问·脏气法时论》中指出：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，其表述症状与现代医学对冠心病疼痛部位的描述相吻合。张仲景在《金匮要略》中明确提出“胸痹心痛”一病，并详细论述了其病机及治疗方案，为后世奠定基础。而此时由于对医学解剖的忽视，对于“心痛”与“胃脘痛”常混为一谈。随着西方医学的传入，明代王肯堂编撰的《证治准绳-心痛胃脘痛》中明确指出心痛与胃脘痛之间的区别，对明确胸痹心痛病名的定义有极大突破[7]。

2 病因病机

汉代医家张仲景将本病病机高度概括为“阳微阴弦”，意为胸阳不振、阴寒凝结，认为乃本虚标实之证，而后世医家对本病认知多在此基础上发展而来。《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”提出七情失调会诱发本病。宋代《太平惠民圣方》提到：“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利”，认识到痰浊在本病发展中的重要性。明代王肯堂认为本病病因包括寒邪、血瘀、情志、气血虚劳、他脏及心，病机为心脉痹阻。清代医家王清任在《医林改错》中提到“元气即虚，……必停留而为瘀……心脉瘀阻……痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”，认为气虚血瘀为冠心的致病之本。

现代医家在古人基础上亦有发展。陈可冀教授认为冠心病属血瘀证范畴，诸多因素如气滞、痰阻、阳虚、寒凝等均可发展为心血瘀阻，不通则痛，最终导致胸痹心痛[8]。冼绍祥教授认为“百病多由痰作祟”，痰浊为冠心病的主要致病因素[9]。越来越多的研究均证实“痰”贯穿冠心病的发生发展全程[10]。邓铁涛教授认为冠心病关键病机为“气虚痰瘀”，邓教授提出气虚为本，标实为痰与瘀，心气虚而致痰瘀痹阻心脉，不通而痛，从而引起冠心病一系列症状[11]。张伯礼教授[12]、王璐[13]等根据津血同源理论，认为痰可生瘀，瘀可生痰，痰与瘀是冠心病的基本。陈一清等[14]通过分析大量文献后提出冠心病以虚损为本，心气、心血、心阴、心阳亏虚均可导致本病。丁书文教授[15]提出了“热毒”学说，认为热毒内蕴，败坏血脉，灼伤血络，导致脉络瘀阻不通，开拓了中医治疗冠心病新的途径。

3 中医辨证施治

3.1 中医证型研究

目前关于慢性冠脉综合征尚无统一规范的辨证分型标准。随着中医理论的发展、各医家对本病的临床经验不同以及现代医学对本病认知的进展，本病的辨证分型亦在不断完善。一项对全国40家三甲医院的8129例冠心病患者中医证候流行病调查研究发现，冠心病以气虚证、血瘀证和痰浊证为主，在证候类型上气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚兼血瘀和痰瘀互结最多见[16]。王怡茹等研究者对1979～2018年间公开发表在国内医学期刊上关于中医药及中西医结合治疗稳定型心绞痛的文献进行研究发现，稳定型心绞痛以气虚血瘀证(占25.76%)多见，其次是心血瘀阻证(占13.28)，第三为痰瘀交阻证(占10.93%)。而稳定型心绞痛证型以实证多见，其中心血瘀阻和痰瘀交阻是最常见的证型。其次是虚实夹杂证，其中多以气虚为本，在此基础上伴有血瘀、痰瘀交阻、痰阻等标实表现[17]。

3.2 中医药治法

纵使历代医家对本病的看法各有偏重，但也认为本病为虚实夹杂，或因虚致病，或因实致病，或虚实夹杂。其致病因素多从气虚、血瘀、痰结等考虑。中国现代活血化瘀学术思想奠基人之一的郭士魁先生提出冠心病发病的主要机制是血瘀心之经脉，血瘀是冠心病重要致病因素及病理产物，故特别重视瘀血的存在。“气为血之帅，血为气之母”，气血密切相关，鉴于此，在临床治疗冠心病中提倡使用理气活血或益气活血法，常用川芎、郁金、红花、丹参等活血化瘀药搭配理气药如延胡索、柴胡、枳壳等或益气药如黄芪、党参等，达到活血不伤正、气血关系和谐统一的目的[18]。冼绍祥教授以健脾化痰祛浊，温阳活血通络为冠心病主要治则治法，冼教授崇尚从“痰浊”论治冠心病的学术思想，以化痰降浊为法，《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法。故对于痰浊证冠心病的治法，冼绍祥教授亦常合并使用温阳通络的方法，常用茯苓、法半夏、瓜蒌皮、薤白、桂枝、白术、陈皮、熟党参、毛冬青、丹参等药[9]。而张伯礼教授根据中医理论中痰与瘀的紧密关系：瘀血阻滞气机，则津液运化障碍，痰湿内生；痰浊沉积于脉络则阻碍血行，久则生瘀；因此痰瘀常常相互夹杂。张伯礼教授结合冠心病临证经验总结出“痰瘀互生，病重之源”的观点，常用藿香配佩兰、蚕沙配半夏、石菖蒲配郁金等药对痰瘀并治[20]。程丑夫教授提出冠心病病人多数存在痰热病机，因此在治法上强调清热化痰，方用小陷胸汤清胸中之热，散胸中之结[21]。国医大师邓铁涛教授认为冠心病为本虚标实之证，以心虚为主要矛盾，心气虚则血停成瘀生痰，故以心气虚(阳虚)兼痰浊者居多，提出“益气升火”理论，采用益气除痰活血法治疗冠心病，方用温胆汤加参汤[22-23]。

4 小结

慢性冠脉综合征是相对的新概念，但依然隶属于中医“胸痹心痛”范畴，CCS的提出提示了对冠心病早期及稳定期的重视，及早、及时有效的在CCS阶段进行干预对冠心病患者的远期预后有积极意义。相对于ACS时期，中医在CCS时期能更有效的发挥自身优势，为冠心病的防治做出贡献，为人类健康造福。