膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展

张天泽，石陨

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

0 引言

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又称膝关节退行性病变。是由多种原因导致膝关节出现关节软骨退化、关节边缘出现增生、关节间隙出现狭窄的一种骨关节疾病，经调查显示，终其一生，约有47%的女性以及40%的男性会受到此病影响，在日常生活与工作活动中造成极大的负担[1]，并且随着疾病的不断进展，最终致残率可达50%以上。临床上表现常以膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限为主，以中老年人较为常见，并且随着我国社会人口老龄化逐步加剧，其发病率在逐年呈上升趋势。目前仍无有效措施能抑制病变进展，但可进行对周围组织的反应性变化予以治疗。

1 病因病机

KOA属中医学“骨痹”范畴，对于中医来讲，KOA的病因病机不外乎本虚标实。本虚者大多与肝脾肾相关，最早在西汉年间的《黄帝内经》中就有记载。《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”肾主骨生髓，肾气充盈方能充养骨髓，骨骼方能良好地生长发育。《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。又肝肾乙癸同源，肾虚长久则必然导致肝气不充，肝气不充则宗筋无以有养，不利束骨动关节。标实则与风、寒、湿有关，《素问·痹证篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。患者素体肝肾不足，又遭遇风寒湿侵袭，外邪阻滞经脉，则气血不通，不通则气血瘀滞而痛[2]。肝肾亏虚为本病发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为诱因，故治疗本病，关键在于补益肝肾、祛风散寒除湿。

2 中医内治法

张磊[3]通过文献初步研究KOA内服中药的用药规律：主要治以补肝脾肾、祛风寒湿；药对以补肝肾、壮筋骨以及益气活血为主。白宏江等[4]将100例KOA患者采用双盲对照研究分为治疗组与对照组各50例。对照组采用塞来昔布胶囊口服治疗，治疗组采用补肾通络方(西安交通大学附属红会医院草药房，院内制剂)，组成为：独活、寄生、当归、杜仲、白芍、牛膝、豨签草、秦艽、肉苁蓉、防风、川芎、鸡血藤、甘草等水冲服。治疗组治疗总有效率为95.83%，明显高于对照组的总有效率79.59%，且在膝关节的疼痛及活动度的改善上治疗组均优于对照组。王卫国[5]选取65例KOA患者服用中药方剂进行治疗，药方如下：黄芪、威灵仙、当归、牛膝、透骨草、川芎、胆星、川乌、桂枝、川椒、细辛、关节疼痛严重的患者可适当的增加地龙及红花，患肢发冷可加用制附子。结果表明，二者均有效，且研究组的治疗总有效率为 93.85%，高于比较组的治疗总有效率72.31%。

3 针灸疗法

针灸治疗作为中医传统疗法，不仅在中国医学历史上占据重要位置，而且又在现代重新焕发新的活力。针灸取穴多以膝周穴位为主，包括足三里、血海、太溪、三阴交、阳陵泉、内外膝眼等。其中阳陵泉作为筋会；针刺内外膝眼可祛风止痛；委中通经止痛，强腰健膝；血海有导血归海之效，养血活血；足三里益气养血、健脾补虚。太溪为肾经之原穴，可益阴补精。诸穴相配，既能强筋壮骨、养血柔筋，又能起到行气活血、化瘀止痛[6]。包金虎[7]选取了44例KOA患者，在口服硫酸氨基葡萄糖及双氯芬酸钠缓释片的基础上行针灸治疗，选穴为：鹤顶、犊鼻、血海、委中、肾俞、关元、梁丘、阳陵泉、阿是穴、足三里、内膝眼、阴陵泉平补平泻针灸治疗；梁丘、犊鼻、血海、足三里行温针灸治疗。治疗总有效率为93.18%。马莉[8]选取了46-68岁KOA患者32例，采取火针联合臭氧灌注治疗，火针取穴为膝周有效穴位，火针与臭氧非同时进行，先行火针治疗后，再于无菌室行消毒麻醉，选外膝眼为臭氧灌注的治疗穴，注射器于关节腔内抽净积液，再灌入20mL浓度为35μg/m L的医用臭氧，共治疗15次。显效为22例，总有效率93.75%。莫智珍等[9]采用朱琏抑制针法治疗年龄为50-65岁KOA患者60例，选穴以膝关节局部穴位为主，具体手法：缓慢捻转进针后，以朱琏抑制Ⅰ型手法运针，缓慢均匀的捻转，此时患者膝关节局部会出现强烈持久的酸麻感，有通络止痛的作用，同又能抑制大脑皮层兴奋，故取名为抑制法。治疗后HSS评分及VAS疼痛评分均显示有明显疗效。

4 推拿治疗

中医推拿治疗作为中国最古老的中医外治方法，在日新月异不断发展的今天，已经由原来的经验疗法，慢慢转变成现在根据中医穴位及辨证论治的方法并结合现代医学影像技术，放松患者肌肉组织，改善血液循环，减轻疼痛的有效疗法。[10]赵明宇等[11]在平乐正骨“筋滞骨错”理论指导下，对30例KOA患者进行推拿治疗。“筋滞骨错”即为：推拿治疗膝关节周围软组织“筋滞”时同步治疗因膝部病变所致的腰、髋关节力线改变(骨错)。处理筋滞手法：包括腰臀部及股四头肌部的肌肉松解，动态拔伸膝关节，膝关节周围穴位点按(阳陵泉、内外膝眼、血海、阿是穴、伏兔、梁丘等)②处理骨错手法：腰椎错缝：腰椎斜扳法。骨盆倾斜：顿拉法。对照组为传统推拿治疗手法，治疗后6个月，治疗组与对照组总有效率分别为90%与73.33%。李斯斌等[12]选取了年龄在35-73岁的KOA患者60例，接受推拿结合马裆势功法锻炼。推拿操作：患者卧位，先行㨰法以放松患肢大腿、腘窝及小腿，再按揉膝眼、血海、扶兔、阳陵泉、鹤顶、梁丘等穴，并提拿髌骨等。然后患者采取仰卧并90°屈膝位，术者摇动膝关节作屈伸旋转运动。马裆势功法锻炼具体方法如下：患者一只脚向对侧横跨一步，双足与肩同宽，双手及后背可借力保持平衡，屈髋屈膝同时保持挺胸收腹，下蹲25cm，维持5s后缓慢站起，反复10次。每周4次，4周为1个疗程。结果患者膝关节功能及疼痛均有明显改善。

5 中药熏洗

中药熏洗可改善局部循环，降低骨内压，有效地消除关节滑膜炎症。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨功效。贾柯等[13]运用“海桐皮汤加减”(海桐皮、透骨草，川芎、川椒，桂枝、当归、红花、赤芍、伸筋草、独活、桑枝、五加皮，、威灵仙、白芷、甘草等) 装入布袋，放入盆中，加水及陈醋煎煮后，先用蒸气熏蒸患膝，再根据个人耐受程度调节药液温度，用药袋敷洗患膝30min，治疗总有效率达83.33%。张东升等[14]采用独寄花骨灵方熏洗治疗中早期KOA60例，年龄在45-75岁之间。(独活、桑寄生、骨碎补、威灵仙30g，当归、杜仲、防风、秦艽、怀牛膝、地黄、茯苓、白芍各15 g，党参、川芎、甘草、肉桂、花椒20 g细辛 3 g。)将患处于药汤蒸汽中熏蒸，待降温后时浸于药中熏洗，结果对比对照组的口服盐酸氨基葡萄糖，治疗组总有效率远胜于对照组(二者分别为90%与76.7%)。二者停药1年后，治疗组复发率为16.7%，对照组复发率32.6%。

综上所述，近年来随着我国人口老龄化的加剧，KOA患者的数量在临床上也在逐步上升。如果患者未得到足够重视与治疗，症状会逐步加重最终有一半几率致残，所以临床中应尽早做出诊断以及时治疗。目前来说，中医治疗KOA临床效果较为满意，有的方法甚至强于现代医学的治疗。而且中医对于疾病的疗效问题，不再简单地停留病人的主观感受上，而是进一步借助现代医学仪器和诊断标准，对于病情描述以及后续治疗更加客观和科学[15]。不仅如此，临床中我们应根据每个患者个中差异，如生活环境、工作环境、平时的情志、年龄、身高、体重等情况，采用不同的治疗方法治疗[16]。虽然如此，但中医治疗KOA仍存在一些问题，如辨证分型不规范，临床科研设计不尽合理，治疗用药大方、 复方多等。所以应加强对中医治疗方法的研究并推广以造福更多患者。平时也应嘱咐患者多补充优质蛋白，预防骨质疏松。