米烈汉教授基于宗气为本防治肺纤维化经验浅析

杭 程，肖 洋，王高雷，田 萌，米烈汉

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

肺纤维化(Pulmonary fibrosisi,PF)是指各种原因反复侵袭影响肺的生理结构，导致肺脏纤维化的一种疾病，是多种肺间质性疾病的最终结局。研究显示，约30%的肺间质性疾病与吸烟、粉尘、吸入特殊化学物品、感染等因素相关[1]。PF是慢性进展性疾病，严重影响患者生活质量，且病死率较高[2]。现代医学对本病的治疗常采用激素、免疫抑制剂、抗纤维化及抗氧化等药物[3]。米烈汉教授业医50余载，对中医内科、妇科、疑难杂病的诊治有独到见解，特别是对于PF的认识更是深刻，现将米烈汉教授基于宗气为本思想治疗PF经验总结如下，以供参考。

1 从宗气为本探讨PF病因病机

米烈汉教授认为PF乃本虚标实之证，患者素体虚弱，宗气不足，水饮、痰浊、瘀血等影响肺、脾、肾三脏功能，导致脏腑阴阳失衡，形成痰、瘀、毒，并藏于机体膜原之位，形成“夙根”[4]，每遇外感四时不正之气而发病。本病缠绵日久，以宗气亏虚为关键病机。米烈汉教授结合本病发病过程，认为其属“肺痹”“肺痿”范畴。

米烈汉教授认为人体的生理病理表现皆可以“宗气”来概括解释，宗气在分布、生理功能、虚实变化上与心、肺密切相关，因此在论治心肺系疾病中，离不开对宗气的探讨[5]。《黄帝内经·灵枢》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”清代俞昌《医门法律》云：“大气，即宗气之别名。宗者，尊也，主也，十二经脉奉之为尊主也。”《读书随笔》：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”宗气乃水谷精微之气与吸入之清气化生而成，聚于胸中，是诸气之纲领[6]。宗气亏虚则百病由生，米教授认为宗气亏虚是PF发生的根本原因。

疾病的发生发展大都表现为气机的阴阳变化，肺为阳中之少阴，肺主宣发肃降；肾为阴中之太阴，降极反升；脾胃居中央，脾升胃降；以上三脏共同构成脏腑气机的升降回环[7]，中间任何一个环节出现问题均会影响全身气机的运行，导致宗气亏虚。“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”，肺的生理特性既主宣发又主肃降，是因肺为阳中之阴，阳升之中有阴降。因此外邪袭肺，宗气亏损，肺宣发肃降功能失调，机体阴阳失衡，故出现干咳、进行性呼吸困难等临床表现。肾阴为诸阴之本，肾阴不足，不能上滋肺阴，出现发热、咯血等肺肾阴虚的表现；肾阳为诸阳之根，肾阳不足，肺失温煦,出现咳嗽、咳痰等肺肾阳虚的表现。《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，阴阳失衡则出现呼吸困难[8]。脾为阴中之至阴，其气主升，太阴湿土，得阳始运，阴阳失衡则脏腑气机升降出入失调而发病，正如李东垣云:“脾胃一虚,肺气先绝”[9]。肺、脾、肾三脏功能异常，使痰瘀阻于肺络，出现胸闷气短、咳嗽咯痰、面暗唇紫、舌质暗或有瘀斑等临床表现，流注关节则可形成杵状指，晚期影响到右心功能导致右心功能不全，则可出现体循环障碍、瘀血等表现，“痰、瘀”乃PF的主要病理产物。

米烈汉教授认为“毒”也是PF发病的重要病因，这里的毒包括环境毒、疫毒、邪毒、脏腑受损引起的痰瘀之毒等[10]。《瘟疫论》曰：“今感疫气者,乃天地之毒气也”。人类疱疹病毒Ⅳ型、流感病毒、巨细胞病毒、SARS病毒、COVID-19均可导致PF发病，中医理论将以上病毒称之为疫气、戾气等，归为疫毒[11]。宗气亏虚，御邪能力低下，加之长期应用激素和免疫抑制剂，损伤机体免疫功能，外邪侵袭肺脏，与体内痰瘀胶结为毒，蕴久化热，进而出现咳嗽、咳吐黄痰、发热等症状。米烈汉教授认为膜原是外邪入内、正气鼓邪外出的必由之地，不拘泥于身体某一具体位置，痰、瘀、毒等邪易伏藏于机体膜原之位而形成夙根，当机体感受四时不正之气时而引起疾病的发生[12]。

2 基于宗气为本防治PF

米烈汉教授认为本病按疾病进展可分为早期、慢性期、晚期，各个时期症状常相互夹杂，治疗应以顾宗保元为根本，祛邪通络贯始终。“顾宗保元”即协调肺、脾、肾三脏，保守三脏正气；“祛邪通络”指祛除邪气，通达血络，为宗气运行创造良好的内环境，使脏腑阴阳平衡，宗气得充，疾病得愈。

2.1 早期宜“清宣排毒保肺气” PF早期又称肺泡炎阶段，其病理变化主要表现为血管扩张、血栓形成、血管内皮细胞和血管周围水肿，导致肺泡壁和间质内炎性细胞浸润，此期多由外界环境及自身免疫异常导致。米烈汉教授认为，肺为娇脏，易受外界温热毒、环境毒、药物等毒邪侵袭，毒邪痹肺，肺气失宣，气不布津，水液代谢失调，聚而成痰，痰热阻于肺，临床以发热、胸闷、咳嗽咯痰、咽干，舌质红、舌苔黄腻，脉细数为特征。对PF早期论治宜清宣排毒保肺气，米教授常将自拟五子汤、抗纤汤应用于本阶段治疗，达到宣通肺气效果；并随症加入桔梗、紫菀、生地黄、牡丹皮、三菱、莪术等以清肺化痰，以及黄芪、冬虫夏草等以保肺气。

2.2 慢性期宜固本培元调气机 PF慢性期主要指肺泡炎向纤维化进展的时期，其病理变化为肺上皮Ⅱ型细胞增生肿胀，间质腔有明显水肿和多种炎性细胞，大量纤维细胞浸润后转变为纤维组织，使组织结构变形，失去弹性。米烈汉教授认为人体一身之气与肺、脾、肾三脏密切相关，PF慢性期以肺肾亏虚为主要表现。外邪袭肺，肺络受损，痰瘀乃生；肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，精血不足，运行无力，则生瘀血，瘀血影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重，见咳逆上气，咳嗽气喘；进一步发展可表现为久咳不愈、动则加重、干咳少痰、口干咽燥、时有低热，舌红少津、苔少或薄白，脉细数等症状。米烈汉教授认为五脏安和乃治疗疾病的根基，PF慢性期的治疗宜固本培元调气机。《类证治裁·肺痈肺痿》指出:“肺痿伤在无行之气,气伤则调其元”[13]。米烈汉教授治疗PF慢性期常用自拟抗纤汤、益肺化痰汤等生津液润肺燥、填补肾水实下元，使气机条畅。

2.3 晚期宜扶正祛邪通肺络 PF晚期，病理变化主要是支气管和肺泡上皮细胞大量增生和间质改变，肺泡间隔坏死、增厚、纤维化，肺泡结构破坏。叶天士在《临证指南医案》中指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”[14]。《本草述钩元·芳草部》中言：“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通”，气血阴阳之运行皆与肺络相关，久病肺气亏虚，肺脾生血能力减弱，血虚致瘀。米烈汉教授认为，PF晚期肺组织持续被破坏，致肺脾气虚，无力推动血行，痰浊瘀血内生阻于肺络，肺络瘀阻，进一步加重肺气虚损，如此反复，肺痿渐生。PF晚期临床多表现为咳喘胸闷、气短无力、口干咽燥、五心烦热、面色晦暗、咯吐涎沫、颜面口唇指甲发绀、周身水肿、嗜睡或神昏，舌质紫暗、苔少，脉弦细弱或脉微欲绝。疾病的发生可因虚致病，亦可因病致虚，本阶段论治宜扶正祛邪通肺络。米教授在治疗PF晚期时常用五子二陈汤、自拟抗纤汤等以补益肺、脾、肾三脏，化痰祛邪，并根据临证需要加鸡血藤、当归、丹参等活血通络之品使肺络得通。

3 典型病案

王某,男,74岁，反复咳嗽、气短、气喘10年余为主诉，于2010年8月10日就诊。无明显诱因出现乏力、气短、气喘，在当地医院行胸部CT等相关检查，诊断为肺间质纤维化，给予激素治疗(具体用药不详)，症状稍缓解。每遇天气变化则胸闷、气短、气喘、咳嗽、咯痰等症发作，多次于当地及西安市多家医院住院治疗，疗效欠佳，并进行性加重。2010年7月患者因左侧肺癌行手术治疗，术后患者拒绝放、化疗，并出院。随即就诊于米教授处，刻下见：呼吸困难、咳嗽、气喘、气短、咯白黏痰量多、面色晦暗、唇色紫暗、杵状指、大便干、2～4 d一行、小便可、失眠，舌淡暗、舌下络脉迂曲、瘀斑、舌苔厚腻,脉沉细。中医诊断：肺痿,痰浊蕴肺、脾肾气虚、瘀毒阻络证。西医诊断：肺间质纤维化、肺癌术后。治则：补肺益肾、肃肺平喘、健脾消痰、化瘀通络。选方：抗纤汤加减。具体方药组成：生黄芪、丹参各30 g,红参、沙参、款冬花、鸡血藤、鸡内金、当归各15 g，川芎、苏子、陈皮、百合、葶苈子各10 g，杏仁、茯苓各12 g，半夏、大黄各9 g，砂仁、甘草各6 g，14剂，每日1剂,分早晚温服。同时口服至灵胶囊(主要成分：冬虫夏草)5粒/次、3次/d。服药14剂后，呼吸困难明显减轻，咳嗽、咯痰、气喘症状明显好转，大便稍干，睡眠好转，舌质暗红、舌下脉络迂曲、舌质瘀斑消失、舌苔稍腻。继续服上方21剂，呼吸困难、咳嗽咯痰基本消失，活动后略有气喘。随诊10年，患者病情平稳、生活自理，多次复查胸部CT提示肺间质纤维化未加重，肿瘤无复发、转移。

按：米烈汉教授结合多年临床经验，灵活运用自拟抗纤汤，对于邪阻于肺、络脉不通、肺失宣降、气虚血瘀所致肺痿、肺痹疗效较好，明显提高患者的生活质量及生存率[15-18]。抗纤汤方中红参、黄芪为君，二者皆为甘温之品，入脾、肺二经，脾胃为气血生化之源，元气之本，元气盛、气血充则精神足，肺主皮毛卫外，红参大补元气以治虚，黄芪益肺气固表实卫，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，二者相伍能增强人体正气以御外邪，该方充分体现了米烈汉教授治疗PF祛邪扶正、固本培元的思想。《本草纲目》中记载：沙参，甘淡而寒、其体轻虚、专补肺气、因而益脾与肾，故金能受火克者宜之[19]。沙参微苦、微寒，入肺、胃经，久咳易伤肺阴，沙参能清肺养阴、润肺化痰；苏子入肺经，能降肺气、肺气宜降、气降则痰化；百合入心、肺经，在补肺阴、清肺热、润肺燥的同时又可止咳；冬虫夏草入肺、肾经，补肺益肾、化痰止咳，尤宜于久咳虚损之证；此四味药共为臣药，攻补兼施，在祛邪排毒的同时兼以调护肺、脾、肾三脏之气，使邪去而不伤正。因冬虫夏草较为名贵，米烈汉教授常以至灵胶囊代替。此外，方中鸡血藤、当归、丹参、川芎、鸡内金、砂仁皆为佐药，其中鸡血藤入肝经，补血活血通络；丹参、当归、川芎入心、肝二经，心主血脉、肝主藏血，上四味药皆能入血，养血同时化瘀祛痰通肺络，使邪有出路，有辅助君、臣扶正祛邪之功。张锡纯在《医学衷中参西录》中言鸡内金为“鸡之脾胃也……又凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞，而病始可愈。”鸡内金、砂仁入脾胃二经，能健脾消积、理气和中、祛瘀兼化积、可通一身之气，故可恢复肺正常宣降功能。《药品化义》载“甘草，生用凉而泻火，主散表邪，消痈肿，利咽痛，解百药毒……”生甘草，甘平，归脾、心、肺经，在调和诸药的同时可补气祛痰，发挥解毒之力[20]。本方组成针对本虚标实之证，重用补气药补虚以排毒、扶正祛邪、补而不留邪；补肺益气药与养血活血药同用，补血兼行气、活血兼理气，可补气行气、活血化瘀；理气药与化痰药同用，理气降气以消痰；化瘀消积药与祛痰药联用，能够通肺络，给邪以出路，助全方扶正祛邪之力，全方配伍共达虚补、瘀散、毒消之目的。

4 小 结

米烈汉教授认为PF病位在肺，与脾肾密切相关，病性以虚证为主，本虚标实，肺、脾、肾、宗气亏虚，痰瘀毒邪伏藏于膜原，形成发病之夙根。PF患者多因禀赋不足、肺脾肾虚、反复外感、邪气稽留、宣肃不彻、肺中津液受损，渐生痰、浊、瘀血等病理产物，瘀血与痰浊互相胶结，共同作用于肺组织，导致弥漫性肺间质纤维化，而瘀血、痰浊一旦形成，又可导致气机宣畅失调、阴津阳气难以布达、肺失濡润、机体脏腑阴阳失衡、气机升降出入失调，循环往复，使诸证进一步加重。故治疗PF应以宗气为本，贯彻顾宗保元为根本，祛邪通络贯始终的基本治疗大法，辨证用药灵活加减。